日間手術“醫院-社區延伸康復模式”的研究現狀

郭 晶，劉素珍

日間手術是指在完成術前檢查和預約的基礎上，安排患者在一個工作日內入院、手術、術后短暫觀察，并在24 h內出院的一種手術模式[1]。日間手術模式在歐美國家已開展30余年，目前已占擇期手術的80%～90%[1-2]，并建立和完善了以訪視護理機構、康復旅館、社區衛生中心等為主要形式的延伸康復模式[3-4]。我院從2009年10月開始實施日間手術服務，目前已完成手術近2萬臺，縮短平均住院天數3～5 d，降低住院費用14.9%左右，得到政府和民眾的普遍認可。但由于患者住院時間僅有1 d，出院后又缺乏完善的院外服務系統，極大地增加了患者出院后的不安全感。數據顯示，認為自己的醫學護理知識比較缺乏，擔心回家后出現并發癥而得不到及時處理的患者高達50.3%[5]，因此，如何借鑒國內外已有的康復經驗，探索適合我國實際的延伸康復模式，解決患者的后顧之憂成為研究者關注的焦點。現對國內外醫院社區延伸康復的相關文獻進行綜述，以期為我國日間手術醫院-社區延伸康復模式的構建提供依據。

1 國外研究現狀

1.1 延伸康復模式的合作形式 2007年，世界衛生組織(WHO)在一份名為《促進日間手術的發展》的政策簡報中指出，由于患者術前和術后護理都需轉向家庭環境[2]，所以，社區衛生機構是日間手術患者整體康復不可或缺的一部分。國際日間手術協會(IAAS)也規定[6]，無論是何種形式的日間手術中心，都必須在其周圍設置24 h可入住的康復旅館病房、日間照護機構，作為患者術后康復的補充。英國國民健康服務署(NHS)的研究證據也顯示，進一步加強院內外的術后康復護理，是進一步縮短日間手術患者住院時間的保證，而加強院外康復，則需強調與初級衛生保健系統的轉診合作和規范康復路徑等[7]。在美國，政府在日間手術機構附近5～10 km的范圍內配置了訪視護理機構、康復旅館等院外支持系統，而且要求這些院外支持機構必須達到一定的設置要求，如訪視護理機構必須配備足夠數量全職醫師與護士，康復旅館也至少是2～3星級設計標準，安排有照顧經驗和耐心的工作人員來完成術后患者的康復護理等[1]。可見，以政府為主導，與初級衛生、康復旅館、居家照護、家庭訪視等機構合作是目前歐美等國家首選的解決患者出院后持續護理問題的主要形式。

1.2 延伸康復模式的團隊建設 首先，日間手術的延伸康復團隊是多學科的合作團隊。WHO認為，良好的延伸康復模式不僅需要政策制定者、日間手術中心的管理者、專科醫師、手術室助理、麻醉醫師、病房護士、護工、文職人員的參與，同樣需要全科醫生或護士、家庭照顧者和社會資源的直接或間接參與[2]。其次，參與日間手術患者照護的員工必須能夠很好地勝任自己的工作，以保證手術模式的順利運轉[2]。例如，手術醫師必須在本學科具有較深造詣，技術嫻熟，具有良好的醫德和豐富的臨床經驗。再者，應重視團隊成員之間的溝通與合作。Houghton等[8]經驗顯示，只有日間手術的各級機構工作人員在術前術后加強溝通，精誠合作，才能有效保障患者的醫療安全。

1.3 延伸康復模式的制度保障 健全的社區醫生首診制(The System the First Treatment in Community)和雙向轉診制度(Two-way Referral System)是醫院與社區衛生機構進行合作的橋梁[9-10]。社區醫生首診制是指患者在非急性發病的情況下，必須首先由社區醫生診治，并決定其是否需要轉診專科醫院的制度[9]。社區醫生首診制和雙向轉診的有效運作，將社區衛生機構與專科醫院兩個不同級別的系統聯系在一起，是居民“小病進社區，大病去醫院”、衛生資源合理利用的保障。而對日間手術患者而言[3]，社區醫生是第一時間的接觸者，是評估患者身體狀況是否適合行日間手術、提供日間手術信息并協助患者決策、決定患者轉診、并與照顧者、專科醫生一同制定術后康復計劃的健康“守門人”。

在具體的雙向轉診細節上，不同的國家、地區和機構又有不同側重。Mottram[11]建議，患者的出院計劃最好在入院評估階段即開始進行，并強調病區護士、社區醫務人員、患者及照顧者均需參加，以預防術后可能出現的問題。有些日間手術部門更重視出院時的健康教育，他們認為，患者在出院時不僅需要口頭的健康教育，書面告知也是必須的，建議印制有所屬全科醫生詳細聯系電話、社區衛生機構聯系地址、網址、傷口護理、復診指導等信息的折頁手冊，跟隨患者一同出院和院外復診[12]。Lewis等[13]認為，日間手術患者的術前檢查預約形式應根據患者的喜好而多樣化。調查顯示，雖然有75%的患者傾向于在醫院完成術前評估，但仍有11%的患者愿意在社區完成術前準備，如基礎檢查項目血常規、胸片等。WHO認為，術前評估下放社區，可減輕專科醫院工作壓力，使社區閑置醫療資源得到充分利用，縮短術前等待時間，從而提高患者就醫滿意度[2]。但下放卻必須是有前提的[14-15]，即規范的轉診標準及轉診指導和配備高素質的經過相關培訓的社區醫務人員等。

1.4 延伸康復模式的技術保障

1.4.1 完善的網絡共享平臺便利雙向電子轉診 近年來，歐美等發達國家十分重視不同級別醫院之間網絡平臺的對接與信息共享，以期為日間手術患者建立暢通的轉診渠道。例如，挪威已在2008年建立了全國性的健康網絡系統(the National Health Network)，用以連接國內的所有醫療服務機構，社區醫生也可通過此系統進行日間手術患者的網上預約與電子病例轉診[16]。由于新的網絡系統的啟用，英國威爾士近一半的全科外科醫生已經使用了電子轉診系統，轉診速度由以前的使用紙質轉診的1周時間減少為即時轉診[17]。西班牙的一項調查顯示，由于社區衛生機構與專科醫院直接轉診系統的建立，門診手術的延遲轉診減少60%，因為預約而往返的交通次數減少約66.6%，從而提高了兩級醫院的醫療服務合作關系及服務質量，并取得了較好的成本經濟效益[18]。

1.4.2 科學合理的員工培訓課程夯實轉診質量 隨著微創外科和麻醉技術的發展，日間手術模式的手術方式和內容也在不斷更新改變，這就要求從事該項服務的員工不僅要掌握基本的學科知識，還要有總結、更新信息的能力，需要日間手術的教育管理機構設置科學合理的員工培訓課程，以自學、網絡、授課等多種形式、不間斷地提高員工整體素質[1]。

1.5 延伸康復模式的質量保障體系建設

1.5.1 質量保障措施 在日間手術快速發展的同時，患者的安全問題仍然是醫療界和民眾關注的重點。Cybulsky等[19]研究表明，由于胸外科術后潛在并發癥的存在，有9.8%的日間手術患者需要較長時間的觀察，以保障患者安全度過術后危險期。因此，歐美等國家的日間手術機構研制了日間手術納入準則和準出標準[20-21]，嚴格限制實施對象。在美國，接受日間手術治療的患者必須通過美國麻醉醫師協會(ASA)制定的麻醉分級標準的評估，符合ASA1～2級標準或雖達ASA3級但并發癥控制良好，且有一定的社會支持，如術后有成人陪伴，有固定聯系電話，歸家路程耗費時間小于1.5 h等；患者術后出院時也需接受醫師或麻醉師的評估，只有達到生命體征穩定、定向能力恢復同術前、沒有或僅有輕微惡心嘔吐、疼痛能耐受、無明顯出血等標準時，方可出院。同時，臨床路徑也被引入到日間手術模式中[1]，強調患者從門診、入院、手術、出院、院后的社區康復等全程的流程優化，使日間手術延伸服務更趨完善。

1.5.2 質量評價體系的構建 國際日間手術協會的報告顯示，由于日間手術模式是一種特殊的組織形式，其改變了傳統的手術模式及醫務人員的日常工作流程，并采用了多學科合作的方式，為了進一步提高這種新型模式的工作質量，征求患者意見、建立完善的質量評價系統是必須的[22]。常見的用于評價日間手術服務的評價指標包括客觀指標和主觀指標兩種。客觀指標，即傳統的醫療服務指標，是以管理者為導向，比較、分析醫療機構服務質量的一類指標，其大多從醫療病歷中直接獲得，包括住院死亡率、手術部位感染率等[23]。近年來，隨著醫學模式的轉變，傳統的評價指標由于與患者利益不存在直接相關而逐漸被淡化，如患者滿意度、就醫體驗等主觀指標逐漸受到多數專家及衛生質量監督機構的青睞，已成為評估醫療服務質量的一項重要臨床指標[24]。Paulo等[25]采用反映患者體驗、術后恢復等指標，如術前等待時間、術后疼痛程度、并發癥、再入院率、病區環境、治愈效果、信息提供、患者滿意度等評價日間手術服務質量。一項由13家醫院參與的有關日間手術的大樣本調查(5 069例患者)[26]，除使用上述指標外，還加入了術后有人陪同、社區隨訪、患病感覺、日常功能恢復等指標，用來描述患者的就醫滿意度和日間手術效果。可見，在實際工作中，應加快適用于日間手術延伸康復模式的主觀評價指標的研發，科學慎重地選擇已有的客觀指標，這樣才能更科學、真實地反映出日間手術服務的質量，從而為醫療服務質量的持續改進提供依據。

2 國內研究現狀

目前，國內尚無關于日間手術患者醫院-社區延伸轉診合作的實踐研究報道。僅有張淑艷等[27]、孔慶健等[28]提出過患者出院后如仍需后續治療，可通過醫院的社區網絡服務部與患者所在社區衛生中心取得聯系，安排床位進行后續治療的設想，但并沒有付諸實踐，且僅涉及日間手術患者醫院到社區的單向轉診，未形成系統的雙向轉診流程與模式。且由于日間手術在我國開展時間不長，有針對性的服務質量和患者滿意度的評價研究目前還未見報道。

綜上可見，歐美國家的日間手術醫院-社區延伸康復模式發展較早，也較完善，其在團隊建設、制度保障、技術和質量保障方面都取得了一定的成績。由于我國社區衛生服務起步較晚，在社區醫師首診制度和雙向轉診制度尚不完善，綜合醫院與社區的協同服務體系尚未建立的前提下，構建和發展日間手術醫院-社區延伸康復模式任重而道遠。

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