以反復休克和急性肝腎損傷為主要表現(xiàn)的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥一例分析

方年富，余小燕

1 病例簡介

患者，男，32歲，因“食欲不振、乏力2 d，突發(fā)全身出汗、乏力3 h”于2012-08-28入院。

查體：體溫36.1 ℃，脈搏111次/min，呼吸27次/min，血壓 80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意識清楚，皮膚黝黑，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺腹無異常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。既往無結(jié)核、肝炎等傳染病史。

實驗室檢查：血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)(WBC)12.4×109/L，中性粒細胞分數(shù)(N)0.60， 紅細胞計數(shù)(RBC)4.8×1012/L，血紅蛋白(Hb)134 g/L，血小板計數(shù)(PLT)457×109/L；血生化尿素氮(BUN)11.4 mmol/L，肌酐(Cr)149 μmol/L，肝功能、電解質(zhì)正常；心電圖示竇性心律，左心房增大；心梗三聯(lián)(肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白)正常；血氣分析pH 7.29，二氧化碳分壓(PCO2)31 mm Hg，氧分壓(PO2)151 mm Hg，堿剩余(BE)-10.5 mmol/L；胸片未見異常。入院診斷：低血容量休克、急性腎損傷。入院后予多巴胺升壓、補充血容量、糾正酸堿失衡等對癥治療。患者血壓一直未能恢復，并于隨后2 d復查電解質(zhì)反復出現(xiàn)高血鉀，血鉀水平為5.80～6.74 mmol/L。患者診斷不明，進一步追問病史。

既往病史：患者曾于2011-11-14因“腹痛1周，腹瀉數(shù)小時，意識喪失1 h”入院。入院途中出現(xiàn)心搏、呼吸驟停。血常規(guī)檢查WBC 11.9×109/L，N 0.75；大便常規(guī)WBC(++)；血生化丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)154 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)46 U/L，BUN 8.4 mmol/L，Cr 313.6 μmol/L；大便及血培養(yǎng)未見致病菌生長。患者診斷為中毒性菌痢、中毒性肝腎損傷，予心肺復蘇、抗休克、抗感染、護肝、護腎等對癥治療后好轉(zhuǎn)。隨后患者轉(zhuǎn)外地醫(yī)院進一步檢查：血生化ALT 66 U/L，AST 46 U/L，BUN 13.3 mmol/L，Cr 166 μmol/L；電解質(zhì)正常；24 h尿蛋白定量3.37 g/24 h；乙肝五項 HBeAb(+)，丙型肝炎病毒(-)，人類免疫缺陷病毒(-)；抗核抗體、人蛋白酶3特異性抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(PR3-ANCA)、抗線粒體抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗肝腎微粒體-1抗體、髓過氧化物酶特異性抗中性粒細胞胞漿抗體(MPO-ANCA)、核周型抗中性粒細胞胞漿抗體(P-ANCA)、胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體(C-ANCA)、抗平滑肌抗體、抗腎小球基底膜抗體均陰性；免疫球蛋白IgG、IgA、IgM正常，IgE 482 U/ml(參考值20～200 U/ml)；胸片未見異常；B超示膽囊息肉、膽囊膽泥淤積、脾大；心電圖正常。患者診斷為急性腎損傷、中毒性肝腎功能損傷，予對癥治療后肝腎功能恢復正常。2012-02-11患者因惡心、嘔吐、腹瀉4 h再次入院。查體：體溫36.8 ℃， 血壓70/40 mm Hg，意識清楚，心肺腹無異常。血生化BUN 19.22 mmol/L，Cr 206.67 μmol/L，ALT 117 U/L，AST 99 U/L；血常規(guī)WBC 14.1×109/L。診斷為感染性休克、急性腎功能不全，予對癥治療后好轉(zhuǎn)。

診療經(jīng)過：患者近1年來多次住院，反復出現(xiàn)休克、急性肝腎損傷，結(jié)合皮膚黝黑、高血鉀，考慮患者可能為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。進一步檢查：雙腎CT示雙側(cè)腎上腺萎縮并鈣化，提示腎上腺結(jié)核；結(jié)核菌素試驗(OT)呈強陽性；24 h尿量2 470 ml，尿皮質(zhì)醇33.84 mg/L(參考值58～403 mg/L)，血皮質(zhì)醇8am 2.5 mg/L、4pm 1.86 mg/L、12pm 1.78 mg/L(參考值8.7～22.4 mg/L)；垂體CT未見異常；血促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) 8am 375.8 ng/L,4pm 420.8 ng/L(參考值 7.2～63.3 ng/L)。修正診斷：慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，給予潑尼松早5.0 mg、晚2.5 mg口服，患者血壓、電解質(zhì)、肝腎功能恢復正常，尿蛋白正常，2012-09-05痊愈出院。

2 討論

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱 Addison病，繼發(fā)性者指下丘腦-垂體病變引起ACTH不足所致。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥不管是原發(fā)還是繼發(fā)，均有乏力、食欲減退、性欲減退、低血壓及貧血、低氯血癥、低鈉血癥、低血糖、低血皮質(zhì)醇、低尿皮質(zhì)醇等。本病易誤診為甲狀腺功能亢進、肝炎、腫瘤等一些慢性消耗性疾病，亦有誤診為中暑、急性胃腸炎的報道[1]。

原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥發(fā)病原因為免疫、結(jié)核、真菌感染、腫瘤、藥物等破壞雙側(cè)腎上腺的絕大部分引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。其發(fā)病率為 4/10萬，患者以中年及青年為多，年齡大多在20～50 歲。國外報道以自身免疫性疾病為首要病因[2]；雖然結(jié)核病引發(fā)的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥所占比例在近幾年有所下降，在結(jié)核病發(fā)病率仍高的國家和地區(qū)，腎上腺結(jié)核仍然是原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的重要原因。對于結(jié)核病引發(fā)的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，腎上腺CT可見鈣化影和(或)增粗影[3]，CT檢出率遠遠高于B超。

原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥主要表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素不足或(和)鹽皮質(zhì)激素不足[4]，臨床癥狀以色素沉著、乏力、直立性低血壓多見，腎上腺危象少見[5]。患者發(fā)病時均有嘔吐、腹瀉，極易被誤診為急性胃腸炎或中毒性菌痢，本病例亦多次被誤診為中毒性菌痢。

從病理角度看,要發(fā)展到顯性的臨床Addison病,其腎上腺破壞一般都在90%以上,需要相當長的臨床前期過程。感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、胃腸功能紊亂等應(yīng)激狀態(tài)或停用激素等因素可以導致慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病情加重，出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)危象。臨床上可表現(xiàn)為發(fā)熱、煩躁、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭昏、嗜睡、昏迷、休克伴胸腹背痛、出血、微血管栓塞等癥狀。腎上腺危象的診斷主要依據(jù)病史和上述的臨床表現(xiàn)，血皮質(zhì)醇水平降低不作為診斷危象的必要指標。回顧病史，本病例第1次發(fā)病即為腎上腺危象。

本病例多次被誤診，可能是由于病程中患者反復出現(xiàn)急性肝腎功能損傷。由于鹽皮質(zhì)激素的不足，患者出現(xiàn)腎小管重吸收鈉不足，尿鈉排泄過多，水及氯喪失，鉀、氫離子排泄減少，形成特征性失鈉失水，可伴有酸中毒。失鈉失水可導致有效循環(huán)血量不足，出現(xiàn)急性腎前性腎功能損傷。同樣低血壓休克亦可導致肝小葉中央?yún)^(qū)細胞壞死，而無明顯炎性細胞的浸潤，血清轉(zhuǎn)氨酶在發(fā)病后12～48 h內(nèi)急劇升高數(shù)十倍，甚至數(shù)百倍，出現(xiàn)缺血性肝炎。維持有效血容量和有效灌注治療后，1～2周內(nèi)肝腎功能均可恢復正常。

綜上所述，腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的臨床癥狀復雜多變，其早期癥狀不典型，缺乏特異性。嚴重時出現(xiàn)腎上腺危象，可出現(xiàn)休克、昏迷、甚至死亡,病情兇險，且易誤診。及時明確診斷和迅速搶救，同時尋找并糾正原發(fā)病和誘因，有利于患者及早脫離代謝紊亂和循環(huán)衰竭狀態(tài)[6]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該充分認識腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在接診患者時應(yīng)思路開闊，詳細詢問病史，仔細檢查，從而早期做出正確的診斷，及時治療，挽救患者生命，改善疾病預后。

1 楊衛(wèi)澤,魏婕,周永民,等.急性腎上腺皮質(zhì)功能減退誤診5例分析[J].中國誤診學雜志,2002,2(10):1542.

2 Coco G,Dal Pra C,Presotto F,et al.Eatimated risk of developing autoimmune.Addison′s disease in patients with adrenal cortex autoantibodies[J].J Clin Ecdocrinol Metab,2006,91:1637-1645.

3 Ma ES,Yang ZG,Li Y,et al.Tuberculous Addison′s disease ：morphological and quantitative evaluation with multidetector-row CT[J].Eur J Radiol,2007,62(3)：352-358.

4 Ohnaka K,Takayanagi R.Chronic adrencortical insufficiency(primary,secondary)[J].Nippon Rinsho,2006,28(Suppl 1):549-552.

5 江鋒.慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的診治[J].中山大學學報：醫(yī)學版,2008,29(3)：168-169.

6 Hahner S,Allolio B.Therapeutic management of adrenalinsufficiency[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2009,23(2):167-179.