預防接種疫苗不良反應二例分析

張麗潔,王遠紅,武翠玲,班 瑞

疫苗已經被證實是控制和預防傳染病的有力武器，也是減少抗菌藥物使用的一個手段[1]。事實證明疫苗是安全有效的。但接種疫苗也具有高度風險性，存在“獲益”和“致害”的雙向可能性。在安全、有效兩個因素中，安全是首位，作為婦幼保健醫生，在工作中遇到很多與疫苗接種相關的問題，現結合2例不良反應，探討接種疫苗的風險與防范。

1 病例簡介

1.1 接種水痘減毒活疫苗致急性過敏性喉頭水腫1例 患兒,4歲,男，2010-03-09上午10：30在轄區預防接種門診接種水痘減毒活疫苗(VarV)，大約60 min出現發熱，體溫38.4 ℃，開始家長沒有在意，以為是一般性反應，在家多喝水，臥床休息。而后體溫持續升高不退，并出現呼吸困難、咳嗽，患兒自覺頭暈、心悸、胸悶。于當日下午2:00點左右就診。查體：體溫40.1 ℃，脈搏100次/min，血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體質量20 kg，營養中等，精神不振，意識清楚，呼吸急促，面色蒼白，口唇發紺，皮膚可見散在皮疹、吸氣性呼吸困難、犬吠樣咳嗽，雙側扁桃體無腫大。心肺聽診正常，肝脾未觸及，腹部無壓痛，四肢末梢暖，頸無抵抗，生理反射存在，病理反射未引出。血常規：白細胞計數13×109/L，中性粒細胞分數0.75，淋巴細胞分數0.24，尿常規正常?；純涸诮臃N疫苗前無任何藥物及食物過敏史，既往體健。醫院診斷為接種疫苗引起的急性過敏性喉頭水腫。而后經當地預防接種異常反應調查診斷專家組診斷，給出的結論與院方一致。給予對癥治療：立即給氧，復方氨林巴比妥注射液1.3 ml肌肉注射退熱，并予地塞米松3 mg肌肉注射，改善微循環，緩解喉頭痙攣水腫，并密切觀察。隨即入院留觀治療。入院后給予頭孢曲松1.0 g，利巴韋林0.2 g，維生素C 0.2 g，葡萄糖酸鈣1 g，1次/d，靜脈滴注。肌肉注射異丙嗪15 mg。用藥半小時后，頭暈、心悸、胸悶明顯減輕。吸氣性呼吸困難緩解，呼吸漸平穩，面色、口唇漸潮紅，用藥3 h后，以上不適癥狀消失，體溫降至37.0 ℃，繼續預防感染、脫敏治療3 d，患兒各項指標恢復正常出院。1周后隨訪，患兒無不適已康復。

1.2 接種23價肺炎球菌多糖疫苗引發偶合反應1例 患兒,2歲7個月,男，2011-09-22上午10:00左右在社區接種23價肺炎球菌多糖疫苗，于接種后4 h(當天下午2：00左右)出現發熱。體溫39.0 ℃，無咳嗽和喘息，無寒戰和抽搐，無腹痛、腹瀉及嘔吐，無皮疹。在對癥處理后體溫下降，但仍反復發熱，第6天為求進一步診治入院?；純阂寻疵庖叱绦蛲瓿苫A免疫，接種其他疫苗未出現過類似癥狀，無家族病史。近期未服用任何藥物。查體：體溫36.9 ℃，脈搏108次/min，呼吸26次/min，意識清，精神欠佳，咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心率108次/min，心臟未聞及雜音，血常規：白細胞計數8×109/L，中性粒細胞分數0.46，淋巴細胞分數0.43，單核細胞分數0.11，血小板計數278×109/L，血紅蛋白101 g/L，白細胞計數在正常范圍，淋巴細胞分數略高，提示存在病毒感染，肺炎支原體抗體陰性。胸部X線片顯示：兩肺野紋理增多、模糊，可見點狀高密度影，縱隔居中，心影外形大小正常，兩肺門影不大，兩肋膈角銳利。根據臨床表現和體征，院方診斷為：雙側肺炎。結合患兒發病的實際情況，當地預防接種異常反應調查診斷專家組給出的結論：由于23價肺炎球菌多糖疫苗屬于滅活多糖疫苗，接種疫苗后在第3周出現保護性莢膜型特異抗體水平升高，不會造成小兒肺炎。此情況屬于偶合反應。靜脈滴注5%葡萄糖溶液100 ml、0.9%氯化鈉溶液100 ml、阿洛西林鈉0.85 g、利巴韋林150 mg、三磷腺苷二鈉20 mg、輔酶A 100 U、維生素C 2.5 g、喜炎平100 mg，Ⅱ級護理，治療2周患兒好轉出院。1周后復查胸部X線片無異常。

2 討論

疫苗是免疫原，其工作原理是用含有減毒或滅活的致病細胞懸液注入人體，刺激免疫系統產生特異性抗體，獲得免疫力，抵御特定的病原體，從而預防相應的疾病。大量的事實證明疫苗是安全有效的。疫苗的生物學特征、制造工藝、疫苗中的附加劑、疫苗污染外源因子等因素都可不同程度引起接種反應。接種行為具有高度風險性，存在著“獲益”和 “致害”的雙向可能性。在數以千計的受種者中，接種反應大多數是輕微的。但由于多種原因也會發生異常反應，甚至有危及生命的嚴重異常反應的風險。按其發生原因分為五種類型：(1)不良反應：又分一般不良反應和異常反應；(2)疫苗質量事故；(3)接種事故；(4)偶合反應；(5)心因性反應[2]。

一般不良反應是因疫苗固有特性引起的，對機體只會造成一過性生理功能障礙的反應，主要出現發熱、局部紅腫、全身不適、乏力、倦怠、食欲減退等一些綜合性癥狀。一般2～3 d好轉，不需要特殊的臨床處置。

異常反應是合格的疫苗在實施規范接種過程中或接種后，造成受種者機體組織器官、功能損傷，在無疫苗質量問題和接種差錯的情況下發生的藥品不良反應。較常見的有過敏性反應和無菌性膿腫。在過敏反應中，過敏性皮疹較多見，其次是過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血管性水腫及癲癇、驚厥、多發性神經炎、腦炎等神經系統疾?。豢ń槊缃臃N引起淋巴結炎、骨髓炎和全身播散性感染等。異常反應在臨床的發生率比較低，但病情相對較重，多需要做臨床處置。本文例1，即為患兒接種VarV引起的急性過敏性喉頭水腫，在臨床極其少見，由于及時采取了系統有效的治療手段，使患兒脫離了危險，安全康復。由此提醒醫務人員，對此類異常反應的處置，應避免使用大量的激素。如病情較重必須應用激素時，應以小劑量為主，并密切觀察病情，以防發生病情加重或繼發感染。

偶合反應與預防接種僅有短暫時間關聯而無因果關系，本文例2，即屬于此類反應，近年的發生率高于預防接種事故和心因性反應發生率[3]。可能與接種次數增多以及接種前預檢的縝密度有關。在疾病感染的潛伏期接種疫苗，即可在發病過程中被認為疫苗反應，造成醫患的困惑和糾紛。本例患兒如果進一步完善病原學檢查(血、痰、咽分泌物培養)及相關抗原抗體檢查，對偶合反應的診斷會更加充分有力。建議對此類患兒盡可能完善病原學檢查，以提供更確切的證據來支持臨床診斷。

3 對策

3.1 在難以改變疫苗固有特性的前提下，杜絕異常反應發生的主觀原因。(1)預檢：接種前的體檢和仔細詢問，能很好地掌握接種禁忌證，對降低不良反應非常重要。醫務人員在提供服務時，查體或問診上的疏忽，沒有嚴格掌握禁忌證的前提下，為實際存在接種禁忌證的兒童開具接種處方，會造成嚴重后果。(2)信息系統：存在著地域性限制，導致流動人口的數據交換無法在異地實現，導致疫苗重復接種或漏種、提前接種或錯種等差錯。(3)接種：醫務人員的疏忽，導致接種劑量不準確、誤種、重復接種、稀釋液錯用、皮膚消毒不嚴密、接種途經錯誤、開啟的疫苗存放超過規定時限等。(4)群體接種。(5)冷鏈設備的正常運轉和維護，日常監測不到位，不能及時發現冰箱溫度的異常。無冷鏈管理應急預案，出現應急情況時，冰箱的溫度難以保證。(6)留觀：沒有按規定留觀或留觀室沒有專業醫生及完整的搶救設備，錯過了過敏反應最佳搶救時機，對及時處理接種反應帶來不利因素，將造成不可挽回的局面。上述因素都可能造成接種后的不良反應。

3.2 提高醫務人員的思想以及業務素質,在接種疫苗前詳細詢問患兒的預防接種史、過敏史，免疫缺陷兒童，急性感染疾病及體溫在38 ℃以上者，患有急性傳染病及其尚在恢復期以及未經檢疫的傳染病密切接觸者，患有慢性器質性疾病如肝病、活動性結核病、糖尿病，癲癇及其他腦病，嚴重過敏體質的人禁止接種任何疫苗[4],是防止不良反應發生的關鍵。

3.3 開展規范化預防接種門診建設，規范技術操作，增強預防接種服務人員的責任心，減少預防接種事故的發生，防止醫患糾紛的發生。

3.4 做好應急的準備工作，備好急救藥品如氧氣、腎上腺素、地塞米松等抗過敏藥物，以便及時搶救，避免發生意外。做好宣教工作，向家長說明接種疫苗后可能出現的癥狀，以便及時發現，及時就診和治療。

3.5 凡遇到與預防接種有關的病例，診斷必須慎重。《預防接種工作規范》規定應由縣級及以上專家組做出預防接種異常反應調查診斷，任何單位和個人均不得做出疑似預防接種異常反應診斷。在實際工作中，臨床醫生的診斷在疑似預防接種異常反應及相關糾紛的處理中意義重大。因此要加強疑似預防接種異常反應的監測，規范疑似預防接種異常反應的調查診斷，強調對臨床醫生進行相關知識培訓，防止糾紛發生。

3.6 強化信息管理，充分利用網絡的優勢，實行兒童預防保健全國聯網。保證所有兒童盡可能地完成全程接種，同時確保免疫效果，推進免疫規劃的順利實施。

1 Okeke IN.Cholera vaccine will reduce antibiotic use[J].Science,2009,325(5941):674.

2 衛生部.全國疑似預防接種異常反應監測方案[J].中國疫苗與免疫,2011,2(1):72-75.

3 武文娣，劉大衛，李克莉，等.全國2009疑似預防接種異常反應監測分析[J].中國疫苗和免疫，2011，17(2):99-108.

4 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2005:131.