我院靜脈用藥調配中心運行初期的工作模式探討

范靜，高珊珊，畢鵬飛，喬偉立，紀洪艷，劉麗潔，李靜（青島大學醫學院附屬醫院藥學部靜脈用藥調配中心，山東青島 266003）

我院靜脈用藥調配中心（PIVAS，簡稱中心）于2011年7月建成，11月底試運行，目前已實現為全院區所有科室進行靜脈藥物集中配置工作。與單病區配置用藥相比，PIVAS流程復雜，工作環節和流轉工序多，需多批工作人員，增加了發生差錯的可能性[1]；且我院PIVAS運行初期工作經驗不足，人員相對不足，因此在運行管理、工作流程、藥物配置、信息系統、合理用藥等方面遇到了各種各樣的問題。筆者通過對我中心遇到的問題進行記錄匯總，并分析改進，同時摸索創新，再做好記錄及落實監督，使得工作不斷優化順暢，最終建立了較好的工作模式，現將我們的工作思路總結如下。

1 PIVAS初期選擇科室與溝通模式

1.1 選擇科室方面遇到的問題

如果在所有科室同時運行PIVAS，能有效利用人力資源，但流程、系統、合理用藥、溝通、工作經驗等各方面起步難度大；如果選擇單一科室，便于各方面工作開展，但選擇哪個科室、人員如何安排是首先要解決的難題。

我院PIVAS根據科室人員較少及經驗不足的現狀，首先選擇單一科室試運行。通過外出學習及溝通了解，醫院PIVAS一般選擇腫瘤科試運行。但通過進行臨床調研，我們發現腫瘤科因細胞毒藥物配置時間要求較高，并常需要與保胃止吐藥聯合使用，且患者身體狀況等不確定性因素較多，同時綜合考慮與藥師、醫師、護士溝通是否順暢等情況，結合我院PIVAS實際情況，沒有首先選擇腫瘤科。由于神經外科用藥相對簡單且醫囑規范，最終我們選擇神經外科試運行。通過充分準備及溝通，工作起步較為順利；待工作流程順暢，系統較完善后再不斷開展新科室，最終用不到半年時間由最初的一個科室順利開展到現在的二十多個科室，實現了全院區長期靜脈輸液集中配置與配送。

1.2 PIVAS與臨床科室的溝通模式

PIVAS工作模式改變了以往藥房發藥再由護士核對配置的工作模式，改為由PIVAS藥師審核處方，在特定的時間內集中配制、集中配送，因此PIVAS與臨床科室在用藥習慣、合理用藥、用藥時間、退藥靈活性、護理人員接收點藥等方面難免存在問題。

根據此種情況，我們通過討論及摸索，形成了如下的工作模式：在每次為一個科室開展靜脈用藥配置工作之前，我中心由專人負責了解該科室用藥情況及大致工作量，由科室護士長為我們介紹該科藥物配置注意事項及用藥特殊情況等內容（尤其是腫瘤藥物、兒科用藥等）。另外，我們將存在的問題如系統由住院藥房轉換至PIVAS后操作差異、抗菌藥物合理應用、藥物配伍禁忌、溶媒選擇、溶媒體積等進行匯總，不斷積累，形成了一套行之有效的開科培訓溝通程序。我中心對即將開展靜脈用藥集中配置的科室進行操作及用藥規范培訓，并對有爭議的問題進行協商。通過這種溝通方式，保證了我中心對每一個科室工作的順利開展，杜絕了合作初期矛盾的產生，縮短了磨合期，減少了PIVAS操作失誤的發生。

2 PIVAS初期的工作流程

我中心采取藥品按品種集中配置的工作模式。運行初期，工作量小，所有人員集中在白天上班，上午配置藥物、藥品拆零，下午配置藥物、審方、分標簽、貼簽、排藥、打包，全部工作完成后下班。隨著科室增多，工作量不斷加大，出現重復勞動、工作效率低等問題。比如，隨著科室的增多，且科室提交長期醫囑單時間不統一，我中心的工作人員將大部分醫囑處理完后，再進行集中分批次、貼標簽、排藥等工作，會需要較多人員同時緊張工作。同時有些科室每周集中幾天手術，手術進行到很晚，醫師只能在手術結束后集中下醫囑，這些醫囑只能由第二天早班人員處理；加上每天夜班醫師停醫囑和修改醫囑等，這就導致第二天早班人員在規定的時間內處理不完這些醫囑，影響后續工作流程的開展。另外新醫囑歸位、反復查找停藥醫囑等導致了工作效率低下。

根據此種情況，我們通過學習、討論及摸索，形成了如下的工作模式：中心采取彈性排班制度，調整工作時間，下午審方、分標簽，設置專門的晚班人員進行排藥、貼標簽、打包、入倉、一次性耗材準備及新醫囑處理、查找退藥等工作，這樣減少了很多重復性勞動和耗材浪費。試運行時由于只有二三百袋液體的工作量，審方、分標簽、貼標簽、排藥、打包各環節均安排在下午完成，而由于臨床科室提交長期醫囑通常在下午2：00之后，藥師審方后再打印標簽，且不斷產生新醫囑和退藥，導致各流程存在重復勞動和窩工現象，4名工作人員需要約3個小時完成。而通過彈性排班改革后，現在2000多袋液體工作量僅需4人2小時完成，大大節約了人力，提高了工作效率。

3 PIVAS初期藥物配置工作模式

3.1 提高配置效率的工作模式

剛剛培訓后的藥師由于對無菌操作接觸少，加藥操作不熟練，會影響配置速度，而上午配置時間緊張，效率不高可能會耽誤科室用藥。為提高工作效率，我中心采取配置過程雙人核對制，將有經驗的藥師與剛培訓的藥師搭檔，大大提高了效率，減少差錯事故。這種模式可做到邊核對、邊輔助、邊監督，實現前饋質控[2]，基本解決了PIVAS初期配置過程中的各種問題。

3.2 避免藥品大規格小劑量易加錯問題[3]的工作模式

因配置過程中工作非常緊張、工作強度大，大規格小劑量藥品或非整（袋、瓶）劑量溶媒在配置時容易出現操作失誤。這些藥品主要為小兒科用藥、特殊藥品、高危藥品、化療藥及靜脈營養中的半劑量及某些藥物因配制濃度要求使用非整袋（瓶）溶媒情況。如500 ml液體中最多只能加入15 ml氯化鉀注射液，而該注射液規格為每支10 ml，操作時擺藥人員擺上2支后，加藥人員會將2支全部加入，從而導致鉀濃度超量，造成整袋液體及藥品浪費，若送至臨床，必然會造成嚴重后果。

根據此問題，我們經分析討論后從多方面加以解決：（1）由醫院信息系統實現在打印出的標簽上給予特殊標識，在大規格小劑量藥物下面加一下劃線，以在配制操作時進行提示；（2）配置過程中，由擺藥者口頭提醒加藥者；（3）擺藥者將大規格小劑量藥物與其他藥物分別放置，如其他藥物放在輸液左邊，而大規格小劑量藥物放在輸液上方，將非整（袋、瓶）劑量溶媒單獨擺放，并放于其他溶媒上方，從視覺上提醒加藥人員。采取了這3種方法后，目前已基本杜絕此類差錯事故的發生。

3.3 避免配置過程中產生輸液皮塞問題的工作模式

有些醫囑中需用的藥品量較大，尤其是在中成藥及靜脈營養液中，如參附注射液常用量為80 ml，50%葡萄糖常用量為200 ml。由于加入藥品數量較多，加藥過程中經常會用到50 ml規格的空注射器，而我院現用50 ml的注射器為斜面注射針頭，容易將膠塞切出皮塞。針對上述問題，我們采取了如下工作模式：在保證無菌操作前提下，將50 ml空注射器檢查好，使用前換成30 ml規格的空注射器側孔注射針頭；另外某些西林瓶裝藥因反復穿刺瓶塞，易有不溶性微粒脫落情況，據此要求必須用側孔注射針頭，盡量使針頭斜面與瓶塞垂直，而非針頭與瓶塞垂直，這樣可減少針頭對瓶塞的切割而導致的皮屑[4]。如此實施后效果顯著，現已基本解決了皮塞問題，減少了藥品浪費。

4 PIVAS初期信息系統工作模式

運行初期時我中心分標簽分批次一步到位，操作速度較慢，成為提高工作效率的限速步驟。分標簽是醫囑復核的重要一步，同時要考慮到藥品配置后放置的穩定性、根據患者液體總量分出批次，還要兼顧單品種藥物及可配伍藥物分別在指定的操作臺集中配置，操作較慢。而且出現了標簽分錯時間問題，如下午的輸液標簽分到上午，需要配置的輸液標簽分至打包，“靜推”的標簽分到“靜滴”等。

針對信息系統存在的問題，我們改進了信息系統的工作模式：標簽內容顯示全面、清楚，將打印標簽順序調整為整個科室所有患者醫囑標簽先按時間順序（8：00、12：00、16：00、24：00）排列，在每個時間段內再按床號排列，這樣每個科室所有患者各時間段需配置的藥物得以分開；在標簽右下角注明用藥途徑；在標簽藥物內容下方加上備注，顯示醫囑特殊要求；細胞毒藥物、需皮試類藥物、需避光藥物、需冷藏藥物在藥物標簽上分別加注不同的符號以示提醒。通過不斷完善標簽內容，使工作人員在分標簽時對重要的內容一目了然，既減少了標簽分錯的發生，也大大提高了工作效率。

5 PIVAS初期合理用藥監督管理工作模式

PIVAS流程的每一步都是醫囑復核的過程，需要每名員工都全面熟悉藥學知識，但現階段靜配中心人員尚不能達到此要求。PIVAS對藥師專業知識的深度和廣度提出了更高的要求，藥師對藥學知識掌握主要是藥理知識方面，對藥品配置及溶媒選擇、溶媒體積等知識掌握不全，而護理人員對藥學知識掌握較少。

針對這一問題，我們建立新的工作模式：中心在運行初期，將所有藥品按種類分為抗菌藥物、心腦血管循環系統藥物、消化系統藥物、激素及呼吸系統藥物、成品輸液及冷藏藥品5大類。將所有人員分成5組進行藥品分類管理，對本組所管理藥品進行學習總結，包括藥品配伍禁忌、配置后穩定性、用法用量、溶媒選擇、溶媒體積等，并利用交班時間大家輪流講課。通過這種學習方法，中心所有員工掌握了藥學知識，又提高了個人素質。藥師利用掌握的藥學知識進行審方和用藥干預，通過對各種不合格醫囑的立體式干預，不斷與臨床溝通，各科室醫囑合格率都大幅提高，醫囑總合格率由初期的87%左右提高到99%以上，促進了合理用藥，最大程度地保證了藥物配置的合理與安全[5]。

6 結語

總之，我中心運行1年以來，通過對出現的問題及不足之處的不斷總結、分析、改進，目前工作已全面展開，工作流程順暢，工作安排合理，工作效率高，保證了臨床患者的用藥安全，對我院合理用藥起到了積極推進作用。

[1]宋碧英，任俊輝.我院靜脈藥物配置中心的環節質量控制實踐[J].中國藥業，2010，19（18）：60.

[2]王梅林，李明娥，丁召興，等.醫院靜脈用藥調配中心管理模式的運行及成效[J].山東醫藥，2010，50（41）：116.

[3]姜媛媛，張亞萍，王鳳蓮，等.PIVAS配置中出現的差錯分析及對策[J].中國藥師，2012，15（2）：265.

[4]黃瑤琴，呂衛紅，江鑫.靜配中心藥物調配工作質量和效率的方法探討[J].海峽藥學，2011，23（11）：253.

[5]余煒，陳秀英，林海燕，等.本院靜脈藥物配置中心的建設和實踐體會[J].中國實用醫藥，2009，4（26）：224.