臨床藥師對霍奇金淋巴瘤患者的藥學監護

全香花，王龍源，汪川，韓志武（青島大學醫學院附屬醫院，山東青島266003）

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma）患者的治療是現代腫瘤學的成功典范，超過70%的患者通過規范化治療可以治愈，但治療相關并發癥愈發突出。目前研究的熱點是在確保療效的前提下，如何降低治療相關并發癥[1]。對于臨床藥師，如何提高霍奇金淋巴瘤患者的化療療效、保證患者合理用藥、減少化療中出現的不良反應是工作重點，對患者實施全程的藥學監護成為臨床藥學工作的重要內容。筆者通過對1例霍奇金淋巴瘤患者實施的藥學監護實例，探討臨床藥師參與化療藥物治療過程的模式與方法。

1 病例資料

患者，男性，31歲。患者無意中發現左頸部腫物，伴脹痛不適，伴全身瘙癢，無發熱，無消瘦，無盜汗，服用“防風通圣丸”后瘙癢消失。在頸叢+基礎麻醉下作左側頸部包塊切除術，病理示符合結節硬化型霍奇金淋巴瘤，免疫組織化學（IHC）：CD15（－）、CD30（+）、CD3（－）、CD20（－）、CD79 α（－）、PAX-5（－）、CD57（－）、CD68（－）、Ki-67（+）。已接受3周期化療第14天?；煼桨笧楦牧嫉亩嗳岜刃?博萊霉素+長春新堿+達卡巴嗪（ABVD）方案：表柔比星70 mg d1、15+平陽霉素 16 mg d1、15+長春新堿 2 mg d1、15+達卡巴嗪 0.7 g d1、15，輔以保肝、止吐治療?；颊咦箢i部可見一長約10 cm切口疤痕，愈合好。雙側頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結未觸及腫大。既往體健，否認乙肝、結核病史及密切接觸史，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認外傷、手術史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史。院外復查血常規示Ⅰ度骨髓抑制，自行應用粒細胞集落刺激因子100 μg，ih，qd×3 d后未復查血常規，為行3周期第15天的化療而再次入院。

2 治療原則

1979年，由意大利學者Santoro和Bonadonna報道試用ABVD方案。2005年的意大利協作組的研究[2]表明ABVD、Stanford V和MOPP/EBV/CAD的完全緩解率（CR）分別為89%、76%和94%，5年無失敗生存率分別為78%、54%和81%，5年總生存率（OS）分別為90%、82%和89%。目前ABVD方案是治療霍奇金淋巴癌的聯合化療標準方案。

在回顧性研究中推薦全量ABVD的治療方案[3]。推測如果單用化療，維持ABVD方案的劑量強度是很重要的。由于博來霉素和多柔比星相關的心肺毒性，只能最小化ABVD化療周期及用藥劑量。該患者為單用化療，為保證化療周期以及保證化療效果給予改良的ABVD方案：由表柔比星代替多柔比星；由平陽霉素代替博來霉素。這樣減輕了多柔比星的心臟毒性，減少了博來霉素肺纖維化的不良反應。

3 用藥方案

3.1 化療藥物

改良的ABVD方案：表柔比星70mg d1、15+平陽霉素16 mg d1、15+長春新堿 2 mg d1、15+達卡巴嗪 700 mg d1、15。

3.2 輔助藥物

提高免疫藥物：胸腺五肽；保肝藥物：多烯磷脂酰膽堿；止吐藥物：泮托拉唑、昂丹司瓊、甲氧氯普安；預處理藥物：吲哚美辛栓；預防腫瘤并發癥藥物：別嘌醇、碳酸氫鈉。

4 藥學監護

4.1 對腫瘤溶解綜合征（TLS）的藥學監護

TLS是由于大量腫瘤細胞迅速死亡、細胞內成分釋放入循環，導致包括高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥等代謝紊亂，最終發生急性少尿性腎衰竭。TLS常見于快速分裂的髓性增殖性病變和淋巴增殖性病變，典型者為高度惡性淋巴瘤和急性白血病?；羝娼鹆馨土龌颊哂蠺LS發生的高度危險性，所以在抗腫瘤治療同時給予預防性處理。臨床藥師應針對TLS癥狀做好藥學監護。

4.1.1 堿化尿液：堿化尿液能增加尿酸的排泄，pH為7.0時尿酸溶解度是pH為5.0時的10～12倍。選用藥物為碳酸氫鈉1 g，po，tid。堿化尿液過程中應嚴密監測電解質及酸堿平衡狀態，防止酸堿平衡紊亂。

4.1.2 抑制尿酸的形成，預防尿酸鹽的沉積：選用藥物為別嘌醇，別嘌醇為黃嘌呤氧化酶抑制劑，具體服用方法為0.1 g，po，tid。

4.1.3 監測電解質及腎功能：密切監測電解質，包括高磷血癥、低鈣血癥、高尿酸血癥及腎功能不全。出現高磷血癥時應停止堿化尿液，應禁食含磷高的食物。高磷血癥時尿液可呈現混濁，引起磷酸鹽性腎病和繼發性低鈣血癥。而低鈣可出現惡心、嘔吐、手足抽搐等表現[4]。

4.2 對化療藥物的藥學監護

4.2.1 心臟毒性的藥學監護。表柔比星的心臟毒性雖然低于多柔比星，但蒽環類抗腫瘤藥可致氧自由基形成，其與心臟毒性有關，表現為劑量累積性的心肌炎，引起遲發性嚴重心力衰竭，心電圖呈室上性心動過速、室性前期收縮、ST-T段改變，應注意在用藥期間監測心功能、心電圖、超聲心動圖、血清酶學和其他心肌功能試驗[5]。

4.2.2 神經毒性的藥學監護。長春新堿劑量限制性毒性是神經系統毒性，主要引起外周神經癥狀，如手指、足趾麻木、腱反射遲鈍或消失、外周神經炎。運動神經、感覺神經和腦神經也可受到破環，并產生相應癥狀。神經毒性常發生于40歲以上者，兒童的耐受性好于成人，惡性淋巴瘤患者出現神經毒性的傾向高于其他腫瘤患者。長春新堿常規劑量為每次1.4mg/m2，但單次最大量不超過2mg。吳云等[6]報道曾接診1例患者，單次用量達10 mg，故產生嚴重的毒副作用。長春新堿中毒無特效解毒藥物，出現明顯不良反應者應立即停藥。該患者為霍奇金淋巴瘤并已接受3周期的ABVD方案化療，而且長春新堿的神經毒性又與累積量有關。所以，臨床藥師要加倍關注患者在院內或院外是否已出現神經毒性的有關臨床癥狀，并在化療時應再次確認長春新堿的用量，以免發生超大劑量引起的不必要的不良反應，保癥患者的用藥安全。

4.3 對護理工作的藥學監護

4.3.1 對化療藥物稀釋溶液、稀釋濃度的監護：表柔比星說明書中明確規定藥物的最終稀釋不得大于2 g/L。表柔比星在葡萄糖溶液中降解速度快，因此，應該在0.9%氯化鈉注射液中溶解為宜。平陽霉素肌肉注射時，應使用生理鹽水5 ml以下溶解制得平陽霉素4～15 mg（效價）/ml濃度注射。

4.3.2 對預處理藥物的給藥時間的監護：平陽霉素的不良反應主要有發熱、胃腸道反應、皮膚反應、肢端麻痛、口腔炎等，其中發熱為平陽霉素的較常見不良反應。為預防平陽霉素引起的發熱不良反應，給藥前1 h應肛入半枚吲哚美辛栓。

4.3.3 對避光藥物的實施監護：達卡巴嗪對光和熱極不穩定、遇光或熱易變紅，所以達卡巴嗪滴注時要避光。長春新堿對光敏感，應避免日光直接照射。

4.3.4 藥物儲存的監護：達卡巴嗪和長春新堿需要冷藏于2～8℃儲存。

4.3.5 對血管損害藥物的監護：長春新堿對血管刺激性強，藥液不能外漏，否則可引起局部壞死，宜采取鎖骨下靜脈穿刺置管滴注法。如發生靜脈炎，可給予硫酸鎂溶液、多磺酸基黏多糖霜劑等局部外敷。

4.4 對患者進行用藥教育

4.4.1 紅色尿：用表柔比星1～2 d內可出現尿液紅染，若發現紅色尿，此為用藥后的正?，F象，勿須驚慌，一般在2 d后消失。

4.4.2 便秘：化療藥物長春新堿和輔助藥物昂丹司瓊常引起便秘，長春堿類還可發生麻痹性腸梗阻。囑咐患者適當運動、多飲水、進食高纖維素食物。需要時可給予緩瀉劑或潤腸藥緩解癥狀。

4.4.3 脫發：表柔比星、達卡巴嗪、長春新堿都有脫發的不良反應，但一般是可逆的，囑患者不要懷恐懼心理。

4.4.4 流感樣綜合征：達卡巴嗪常伴有流感樣綜合征，表現為全身不適、肌肉酸痛、高熱等。常出現于給藥后第7天，可持續1～3周。不可耐受時可對癥服藥，一般停藥后自行消失。

4.4.5 眼部損害：長春新堿可致眼外肌麻痹，能引起上瞼下垂。長春新堿還可發生復視現象，但停藥后復視現象即可消失。若出現任何眼部不適癥狀，可隨診眼科。

4.4.6 骨髓抑制：一般骨髓抑制常常出現在給藥后的7～10 d，所以出院后在院外必須定期監測血常規，而且該患者在前3周期化療過程中曾出現1度骨髓抑制，所以更要引起足夠的重視，以免免疫力低下而發生感染。若發現白細胞和中性粒細胞減少時及時給予升白細胞藥物。

5 結語

臨床藥師不僅對霍奇金淋巴瘤化療方案進行了藥學監護，還對患者可能出現的TLS進行了預防性處理，保證了患者的用藥安全并順利完成整個化療過程。臨床藥師又與護士進行有效溝通，對有血管損害、需要避光、需要冷藏、有稀釋濃度要求等特殊藥品進行了精細化的藥學監護，避免了藥物治療中可能出現的不良反應。藥患教育方面指導患者有關特殊藥品的使用注意事項、不良反應的預防等，消除了患者對藥物治療的疑慮，提高了患者用藥依從性。臨床藥師通過理論學習與臨床實踐的循環，逐漸進入臨床藥師的角色，并充分利用自己的專業特長發揮了應有的作用。

[1]應志濤，朱軍.經典霍奇金淋巴瘤診治進展[J].實用醫院臨床雜志，2011，8（4）：21.

[2]Gobbi PG，Levis A，Chisesi T，et al.ABVD verus modified Stanford V verus MOPP/EBV/CAD with optional and limited radiotherapy in intermediate and advanced stage Hodgkin’s lymphoma：final results of a multicenter randomized trial by the Intergroup Italiano Linfom[J].J Clin Oncol，2005，23（36）：1998.

[3]Boleti E，Mead GM.ABVD for Hodgkin’s lymphoma：fulldose chemotherapy without dose reductions or growth factors[J].Ann Oncol，2007，18（7）：376.

[4]張華鋒，陳英，彭小東，等.臨床藥師參與1例腫瘤溶解綜合征患者治療的藥學監護[J].中國藥房，2011，22（46）：4414.

[5]張石革.抗腫瘤藥治療監護與不良反應的規避[J].中國藥房，2010，21（14）：1258.

[6]吳云，譙川南，毛久英，等.長春新堿過量引起嚴重毒副反應1例的護理體會[J].安徽衛生職業技術學院學報，2010，9（6）：94.