老年性白內障手術圍術期是否全身預防使用抗菌藥物對比研究

郭秀芳，鄧雅玲，劉 萍（彭州市人民醫院，四川彭州 611930）

隨著全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的不斷深入，我院Ⅰ類（清潔）切口手術預防應用抗菌藥物的比例也逐步降至30%以內。眼科老年白內障手術圍術期全身預防使用抗菌藥物時間從3 d逐漸控制到不用，僅圍術期眼局部應用抗菌藥物滴眼液，術后均未發生眼內炎。現回顧性分析報道如下，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院電子病案檢索系統，檢索2011年1－6月和2012年1－6月行白內障手術的所有患者，納入進入老年白內障臨床路徑管理的患者[①第一診斷必須符合（ICD10：H25.901）老年性白內障疾病編碼；②當患者同時具有其他疾病診斷，如住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷臨床路徑流程的實施時，可以進入路徑]，共計281例。2011年1－6月142例，為A組，男性70例，女性72例，年齡最小53歲，最大87歲，平均70.81歲，平均住院時間2 d；2012年1－6月139例，為B組，男性71例，女性68例，年齡最小51歲，最大90歲，平均69.46歲，平均住院時間2d。2組患者中伴隨全身疾病（高血壓、糖尿病）者的百分比分別為39.6%和36.8%，差異無統計學意義（P＞0.05）。2組病例數、性別分布和平均年齡采用組間t檢驗比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有病例均采用超聲乳化白內障摘除術+人工晶體植入術。

1.2 圍術期用藥方法

A組：2009年版《老年性白內障臨床路徑》圍手術期用藥方法：①術前1～3 d開始使用左氧氟沙星眼液0.1 ml滴眼，每日4次，術后用左氧氟沙星和糖皮質激素眼液，必要時加用非甾體類消炎藥滴眼液，每日3～4次，術后持續2～3周。②術前30 min用頭孢唑林2.0 g ivgtt+術后用頭孢唑林2.0 g ivgtt 1次。

B組：術前1～3天開始使用左氧氟沙星眼液0.1 ml滴眼，每日6次，術后用左氧氟沙星和糖皮質激素眼液，必要時加用非甾體類消炎藥滴眼液，每日3～4次，術后持續2～3周。

1.3 眼內炎判斷標準

根據《臨床技術操作規范·眼科學分冊》（中華醫學會編，人民軍醫出版社，2007年1月第1版）白內障手術轉歸：①手術后反應較輕，病情穩定；②切口閉合好，前房形成；③眼壓正常，裂隙燈檢查無明顯異常，人工晶體位置良好。白內障術后感染性眼內炎，臨床診斷依據：①患者自覺眼痛、頭痛劇烈，視力下降；②眼部刺激癥狀明顯，檢查房水渾濁或前房積膿，玻璃體雪球樣渾濁或者膿腫形成。

1.4 統計學方法

2組比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組老年白內障手術患者術后眼內炎發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組抗菌藥物使用情況及眼內炎發生率比較Tab 1 Comparison of use of antimicrobial agents and the incidence of endophthalmitis between 2groups

3 討論

隨著中國老齡化社會進程的加速，老年白內障的發病率明顯升高，白內障摘除聯合人工晶體植入術是老年白內障患者復明的主要有效手段，但術后罕見的細菌性眼內炎是一種嚴重的致盲性并發癥，也是對臨床醫師來說最棘手的問題之一。

白內障手術為Ⅰ類清潔手術，2012年衛生部下發《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物，但未對白內障手術圍術期預防使用抗菌藥物作具體要求。為加強圍術期預防使用抗菌藥物管理，嚴格控制抗菌藥物的使用，我院對進入老年性白內障臨床路徑管理的患者，白內障手術圍術期抗菌藥物的全身使用從時間3 d逐漸控制到只術前30 min用1劑，術后不用。2年多的臨床實踐中未發生1例細菌性眼內炎。

細菌性眼內炎的病原主要是手術時結膜囊中細菌進入眼內引起，而術前應用有效的抗菌藥滴眼液是殺滅結膜囊細菌行之有效的方法，可起到有效預防作用[1]。因此，2012年我院眼科對納入臨床路徑管理的老年白內障手術患者圍術期僅眼局部用藥，停止全身預防使用抗菌藥物。圍術期眼局部預防用抗菌藥物滴眼液由4次增加到6次，通過縮短間隔多次用藥來預防眼內炎的發生。

多項研究發現[2]：細菌性眼內炎的致病菌與結膜囊的分離菌相一致，用脫氧核糖核酸（DNA）分析方法表明，82%術后眼內炎患者外眼的細菌與玻璃體標本分離出的細菌有密切關系。因此，目前人們普遍認為，眼內炎的發生和結膜囊細菌有密切關系，其大多來源于眼瞼皮膚和結膜等存在的正常菌落。吳強等[3]報道，白內障用抗菌藥物滴眼液前的結膜囊細菌檢出率為35.5%，以凝固酶陰性葡萄球菌為主，表皮葡萄球菌最多見，而使用抗菌藥物滴眼液后檢出率明顯降低；同時還研究了在術前應用4種抗菌藥物滴眼液后各自結膜囊細菌的清除率：林可霉素為70.5%，妥布霉素為89.47%，氧氟沙星為94.74%，左氧氟沙星為100%，表明抗菌藥物滴眼液的使用對清除結膜囊細菌非常有效。本研究也表明，白內障手術只要做好圍術期眼局部抗菌藥物滴眼液的應用，短間隔多次用藥使眼局部藥物濃度在圍術期達到高峰來預防感染，預防效果與靜脈點滴足量的抗菌藥物效果相當[4]。

雖然白內障術前滴抗菌藥物滴眼液（如氧氟沙星和左氧氟沙星）能顯著減少結膜囊的細菌，但因為結膜囊每天暴露于外界環境中，所以不能達到完全無菌狀態。白內障摘除聯合人工晶體植入術仍需加強如下工作[5]：（1）術前1～3 d開始滴抗菌藥物滴眼液，手術前用生理鹽水徹底沖洗結膜囊和淚道，然后用5%聚維酮碘嚴格消毒手術野，排除手術的禁忌證；（2）術中嚴格執行無菌操作，手術所用的器械和灌注液應保證絕對無菌，并減少手術室人員的流動，以確保手術室空氣潔凈；（3）術后做好監測工作，以保證手術的成功率。

本研究時間段較短，納入病例數相對較少，尚需進一步積累臨床病例進行深入研究。

[1]陸曉華，刁紅星，林月嬌，等.我院564例白內障摘除術用藥分析[J].中國藥房，2005，16（13）：997.

[2]許金鳳，周希瑗，馬華鋒.白內障術前清潔結膜囊方法的現況研究[J].國際眼科雜志，2012，12（4）：676.

[3]吳強，管建花，宋蓓雯，等.正常眼和白內障手術前后結膜囊細菌菌譜及抗生素應用的對比研究[J].眼外傷職業眼病雜志，2008，30（11）：840.

[4]歐慶霞，何莉珊，劉偉斯.藥學干預對白內障手術圍術期預防用藥的影響[J].北方藥學，2011，8（11）：52.

[5]胡淑英，汪振芳，譚素芬，等.白內障手術感染性眼內炎相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2003，13（6）：542.