臨床藥師參與產科抗感染藥物應用會診的實踐與體會

許銀燕，黃新艷，謝娟，陳燕妮，王俐（南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院藥劑科，南京210004）

目前我們使用的藥物中的絕大多數(shù)都能夠通過胎盤進入胎兒體內，許多藥物也能進入乳汁，孕期和哺乳期婦女用藥將不可避免地對胎兒或者乳兒產生影響。隨著人們生活質量的提高和醫(yī)療保健條件的不斷改善，對于這一特殊群體的用藥問題也日益凸顯。但是，目前我國對孕期和哺乳期婦女用藥缺乏統(tǒng)一規(guī)范，由于受到臨床試驗的限制，孕期和哺乳期婦女用藥只能依據(jù)動物實驗和臨床實踐來累積經驗[1]。我院是一家婦幼保健的專科醫(yī)院，孕期和哺乳期婦女用藥安全是我院藥學服務的一個重點。因此，臨床藥師應掌握產科患者的特點，根據(jù)藥學及醫(yī)學知識，協(xié)助醫(yī)師，權衡利弊，選擇最安全、有效、經濟的藥物，以保證孕產婦的生命安全。現(xiàn)筆者將產科會診中的幾例典型病例體會總結如下。

1 掌握抗菌藥物特點，合理選擇抗菌藥物

案例1：患者，女性，29歲，已婚，因“停經40+3周，感胎動4月余”入院。入院6 d后因“原發(fā)性宮縮乏力”在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術。術中宮縮差，予以按摩子宮、縮宮素注射液20 IU、卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宮體注射，并行子宮捆綁術后好轉。患者對頭孢西丁鈉、頭孢呋辛鈉、哌拉西林/他唑巴坦均過敏，臨床給予左氧氟沙星預防感染，并暫停哺乳。查體：雙乳軟，分泌少量初乳，腹軟，宮底臍下二指，腹部切口干燥，惡露量少，色淡，無異味。產后彩超：產后子宮，前壁下段切口處見3.3 cm×2.0 cm的中回聲區(qū)，其下方見2.2 cm×1.6 cm無回聲區(qū)。術后3 d血常規(guī)白細胞計數(shù)（WBC）13.91×109/L、血紅蛋白（Hb）117g/L，中性粒細胞百分比（N%）82.54%、C反應蛋白（CRP）＞160 mg/L。術后多次體溫（T）高達38℃，臨床診斷產褥感染。

藥師分析：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號文件《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》指出，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術期預防用藥，對β-內酰胺類過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用。該患者對頭孢西丁鈉、頭孢呋辛鈉、哌拉西林/他唑巴坦均過敏，臨床予左氧氟沙星預防感染，欠合理。患者產褥感染，應用左氧氟沙星治療4 d，抗感染效果不佳，考慮：（1）患者體溫、血象及CRP均高；（2）多種β-內酰胺類抗菌藥物皮試均為陽性；（3）患者要求盡量減少滴注次數(shù)和時間；（4）患者無腎臟病史，入院腎功能及尿常規(guī)均正常；（5）進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性菌，且涉及陰道的婦產科手術多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。故建議更換使用氨基糖苷類抗菌藥物——硫酸依替米星注射液。根據(jù)藥物特性，建議每次0.15 g，bid；并續(xù)用甲硝唑進行抗感染治療。患者輸液期間嚴密觀察病情變化，用藥期間注意肝腎功能監(jiān)測。依替米星屬于氨基糖苷類藥物，這類藥物以低濃度分泌到乳汁中，但口服吸收差，未見哺乳兒有不良反應的報道。楊慧霞等主譯的《妊娠期和哺乳期用藥》（第7版）[2]指出美國兒科學會將大部分氨基糖苷類藥物歸為適合用于母乳喂養(yǎng)，但該書并沒有明確指出硫酸依替米星這一藥物，且說明書和文獻[3]建議孕婦使用本品前必須充分權衡利弊，哺乳期婦女在用藥期間需暫停哺乳。為謹慎起見，藥師建議暫停母乳喂養(yǎng)。

臨床采納建議改用硫酸依替米星抗感染治療3 d后，血常規(guī)：WBC 10.92×109/L，N%78.31%，Hb 134g/L，CRP 126mg/L，T 37.1℃。繼續(xù)鞏固治療2 d，血象、T正常，CRP 82 mg/L，傷口愈合Ⅱ/甲，2 d后好轉出院。

2 不能僅參考藥敏結果，還需結合臨床癥狀綜合判斷

案例2：患者，女性，23歲，已婚，因“停經35+5周，不規(guī)則下腹痛1 h”于2012年3月23日入院。入院后T正常。血常規(guī)：WBC 12.98×109/L，N%89.61%，CRP 5mg/L。3月27日 T 39.4℃，當日因“產前發(fā)熱，宮內感染？胎兒窘迫？”在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中腹腔見大量膿性液體。取樣行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，術后予頭孢西丁鈉、甲硝唑抗感染及縮宮素促宮縮治療。術后T漸平穩(wěn)，產婦無不適主訴，3月29日血常規(guī)示：WBC 20.99×109/L，N%90.34%，Hb 106g/L。腹腔分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗報告回歸示：培養(yǎng)檢出糞腸球菌為革蘭陽性球菌（優(yōu)勢菌）。首選藥（A）組：氨芐西林、青霉素敏感；首選藥（B）組：替考拉寧、萬古霉素敏感；替代藥：氯霉素、慶大霉素、鏈霉素敏感，紅霉素耐藥。

藥師分析：患者因“產前發(fā)熱，宮內感染？胎兒窘迫？”于3月27日行剖宮產術，術后予頭孢西丁鈉、甲硝唑抗感染治療，3 d后T正常，腹痛緩解，血象仍高。鑒于腹腔分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗報告結果，建議：（1）明確原發(fā)灶，清除病灶。（2）藥敏結果提示對青霉素敏感，現(xiàn)治療方案頭孢西丁鈉可覆蓋青霉素大部分抗菌譜，且使用頭孢西丁鈉治療后患者T正常、腹痛緩解。臨床可按原方案繼續(xù)觀察，復查血常規(guī)、CRP。（3）若病情無好轉，患者肝腎功能正常，建議按藥敏結果選用萬古霉素1.0 g溶于250 ml生理鹽水，12 h 1次，滴注時間不少于60 min，同時監(jiān)測肝腎功能。（4）加強支持治療，密觀病情，隨時聯(lián)系。

臨床采納藥師建議，繼續(xù)原方案進行抗感染治療，同時密切觀察患者腹痛、T、血象、CRP、傷口愈合情況，當日（4月1日）復查血常規(guī)WBC 13.91×109/L，N%80.64%，Hb 105g/L，CRP 45.8 mg/L，T 36.8℃，繼續(xù)抗感染治療，2 d后（4月3日）：WBC 15.6×109/L，N%80.04%，Hb 108g/L，CRP 31.4mg/L，T 36.6℃，患者無不適主訴，無腹痛，傷口愈合Ⅱ/甲，要求出院。建議監(jiān)測T，門診復查血常規(guī)、CRP，有情況隨診。患者出院后T一直正常，血象未復查，42 d后醫(yī)院產檢，T、血象均正常。

3 結合臨床癥狀綜合判斷，切勿濫用抗菌藥物

案例3：患者，女性，33歲，已婚，因“停經14+1周，流涕2 d，陰道流水1 h”于2012年2月1日入院，體格檢查：T 36℃，脈搏（P）80次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）98/70mm Hg（1 mm Hg＝133.322 Pa），輔助檢查：2012省中醫(yī)院血型“B”RH-D（+），乙肝兩對半、丙肝抗體、快速血漿反應素試驗、人類免疫缺陷病毒抗體（抗HIV）均陰性，肝腎功能正常，血凝分析基本正常。2月24日查甲狀腺功能示促甲狀腺激素0.031 U/ml，余無異常。入院根據(jù)咽拭子培養(yǎng)（卡他莫拉菌2+）及藥敏試驗結果分別已予頭孢硫脒、青霉素、頭孢呋辛鈉、頭孢唑肟鈉、阿莫西林鈉/氟氯西林鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染治療。3月30日B超示：胎兒雙頂徑5.2cm，股骨長3.4cm，羊水暗區(qū)4.4 cm，估計胎兒體質量412 g，胎盤位置前壁，可見胎心搏動，胎盤下緣見2.5 cm×1.0 cm的無回聲。血常規(guī)：WBC 8.45×109/L，N%84.64%，CRP 8.36 mg/L，T 37.1℃；4月3日血常規(guī)：WBC 8.13×109/L，N%85.11%，CRP 8.05 mg/L，T 36.9℃；4月5日血常規(guī)：WBC 8.54×109/L，N%82.24%，CRP 11 mg/L，T 37.5℃；4月5日宮頸分泌物培養(yǎng)+藥敏結果示：費氏耶爾森菌為革蘭陰性桿菌，A組均耐藥；B組哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南耐藥，頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦中介；C組美滿霉素敏感，余均耐藥。

藥師分析：患者因“停經14+1周，流涕2 d，陰道流水1 h”入院，且入院以來WBC正常，N%波動于76%～85%，CRP波動于3～11 mg/L。患者入院后使用多種抗菌藥物，N%及CRP無明顯變化，T基本正常，無明顯發(fā)熱。病原體培養(yǎng)陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、患者臨床表現(xiàn)的特點以及患者不同病理、生理特點來綜合分析，尤其要對細菌培養(yǎng)陽性的結果仔細分析，不能簡單地按其藥敏測定結果隨便用藥[4]。細菌反復培養(yǎng)為同一種病原體，且患者又有感染的表現(xiàn)，可診斷為致病菌；若患者無感染表現(xiàn)，雖細菌培養(yǎng)陽性，或重復培養(yǎng)結果反復變化，則可能為污染菌或正常菌群[5]。如卡他莫拉菌為寄居口腔的正常微生物群，藥敏結果參考意義不大。因此，我們藥師建議：（1）定期復查血象、CRP、T，密切觀察患者病情變化；（2）暫不用抗菌藥物治療；（3）注意外陰清潔，必要時再行宮頸分泌物培養(yǎng)；（4）有情況隨時聯(lián)系。

臨床采納建議，第2天停用抗菌藥物治療，3 d后復查WBC 7.68×109/L，N%82.44%，Hb 101g/L，CRP 5mg/L，T正常，繼續(xù)保胎治療，好轉出院。

4 充分考慮孕期婦女生理特點，作出合理判斷

案例4：患者，女性，25歲，已婚。患者因“停經25+1周，發(fā)現(xiàn)‘羊水少’1 d”入院。現(xiàn)入院11 d，無陰道流血，無腹痛，自覺胎動好，進食及睡眠好。查體：神志清晰，T正常，心肺聽診無明顯異常，腹部檢查未捫及宮縮，胎心率（HR）140次/min。2012年4月1日查血常規(guī)：WBC16.73×109/L，N%79.44%，Hb 106g/L。血凝分析及尿常規(guī)正常，類胰島素生長因子陰性。4月1日予以頭孢西丁鈉抗感染1周，4月7日血常規(guī)：WBC 19.03×109/L，N%80.04%，Hb 112 g/L，CRP＜3.34 mg/L。4月8日宮頸分泌物+藥敏示：無細菌生長。現(xiàn)患者T平穩(wěn)，但血象仍高。

藥師分析：患者因“停經25+1周，發(fā)現(xiàn)‘羊水少’1 d”入院，自訴懷孕初期血象即較高，WBC在16×109/L左右，患者T正常，CRP正常，無不適主訴，經頭孢西丁鈉抗感染治療1周，白細胞計數(shù)仍較高。鑒于孕產婦白細胞計數(shù)參考范圍為16×109～20×109/L[6]，建議：（1）停用頭孢西丁鈉抗感染治療；（2）加強監(jiān)護，必要時內科會診。

臨床采納建議，第2天停用，復查血常規(guī)WBC 19.38×109/L，N%80.14%，Hb 99g/L，CRP 5mg/L，宮頸分泌物無菌生長。患者要求出院，產檢時復查血常規(guī)白細胞計數(shù)仍然偏高，CRP、T正常，無不適主訴。

5 結語

孕期和哺乳期是婦女生理上的特殊時期，當孕期和哺乳期婦女發(fā)生感染時，應參考抗菌藥物的危險性分類等級，考慮藥物對孕期和哺乳期婦女、胎兒、乳兒的影響，結合感染疾病的病原菌、嚴重程度等多方面因素綜合分析、選擇藥物，并嚴格遵循孕期和哺乳期抗感染藥物應用的原則，即在不影響治療效果的情況下，選擇對孕期和哺乳期婦女、胎兒以及乳兒影響最小的藥物。當某些疾病危及孕期或哺乳期婦女健康或生命時，應充分權衡利弊后決定是否使用，并根據(jù)病情隨時調整用量，及時停藥，必要時進行血藥監(jiān)測，對于哺乳期婦女可以暫停哺乳。做到充分合理、謹慎、正確地使用抗菌藥物。

通過參與臨床會診，筆者深刻體會到對于每一個臨床醫(yī)師和臨床藥師而言，熟悉并掌握抗菌藥物的抗菌譜和抗菌作用、藥動學特性、適應證和不良反應等是非常必要的，臨床治療時應結合病原學檢查并按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)選用適當?shù)慕o藥方案、劑量和療程，保障藥物在臨床使用過程中合理、安全、經濟、有效，從而更好地為患者服務。

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