支撐喉鏡聯合膀胱鏡微創治療聲帶良性病變的治療體會

王德樂，陳學良，王韶鑒，韋 一，曾 莉

隨著社會交往的頻繁，聲帶發病率有增加的趨勢，這在一定程度上影響了人們的生活質量[1]。聲帶良性病變以息肉、乳頭狀瘤及聲帶Reinker水腫等為常見，傳統的治療方法是在間接喉鏡、直接喉鏡或纖維喉鏡下用鉗、剪刀等切除病變組織。近年來，隨著微創觀念的發展，支撐喉鏡在現代耳鼻咽喉頭頸外科中得到了廣泛應用，但由于單純支撐喉鏡手術弊端日益顯現[2]，目前多采用支撐喉鏡下顯微喉鏡或結合鼻內鏡進行手術。

而在基層醫院設備和技術水平受限的情況下，喉科顯微鏡手術并沒有得到普及。而鼻內鏡在實際操作中由于與支撐喉鏡長度相近，操作時易受阻攔，即使在術野暴露良好的情況下，對病變范圍及毗鄰結構的檢查也不夠清晰(如喉室、前聯合等處)，特別是對于聲門下病變的觀察[3]。對此，本研究2009年4月—2010年4月采用支撐喉鏡與膀胱鏡聯合應用于聲帶良性病變，實現在監視系統下電動切削器的微創治療，效果良好，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院以聲嘶為主要癥狀的患者78例，其中男43例，女35例；年齡20～64歲，平均45歲；病程2個月～10年。

1.2方法

1.2.1手術方法采用氣管插管靜吸復合麻醉，支撐喉鏡經口導入，挑起舌根，暴露會厭和聲門區，固定支撐喉鏡。12°的超廣角硬質內鏡(膀胱鏡)經支撐喉鏡送至聲帶附近，清晰暴露病變部位視野，術者通過電視監視系統觀察病變的部位進行操作。先取少許增生性病變組織送病理，然后應用美敦力XPS Micro鼻咽喉動力系統配置電動切削器(調至負壓狀態，轉速控制在500～800 r/min)切除全部增生病變組織。增生病變組織較大或帶蒂時采取連續吸割，直視下觀察增生病變組織被吸入切割口并切除；當增生病變組織較小或貼近基底部時，宜將切割口靠近并吸起增生病變組織，采取間斷吸割，直視下辨認進入切割口的組織，以免損傷聲韌帶或正常黏膜。如有出血用腎上腺素棉球壓迫止血。

1.2.2術后處理術后常規護理，應用廣譜抗生素及腎上腺糖皮質激素2～3 d，吸入用布地奈德混懸液1 mg霧化吸入2次/d，連續4～7 d，以預防傷口感染和喉頭水腫。噤聲2周，減少聲帶摩擦，多行深呼吸，防止前連合粘連。同時，注意觀察術后聲帶運動情況，如有粘連跡象，應及時處理。術后第2、4周及3個月復查喉鏡，檢查聲帶情況。

1.3療效判斷標準依據臨床癥狀和體征制定以下療效判斷標準：(1)治愈：聲音嘶啞消失，纖維喉鏡檢查病灶清除，聲帶充血、腫脹消退，聲門閉合良好。(2)好轉：聲音嘶啞明顯減輕，纖維喉鏡檢查病灶清除，聲帶輕度充血、腫脹，聲門閉合尚好。(3)無效：聲音嘶啞經過臨床觀察無改善，聲門下區有腫物殘留或撤下支撐喉鏡聲帶彈性回位后病灶區顯示部分病變，聲帶充血、腫脹明顯，聲門閉合不良。

2　結果

78例患者均經全身麻醉后在支撐喉鏡聯合膀胱鏡下以電動切削器在監視系統中完整切除病變，手術全部成功完成。術后2例發生軟腭、舌根、咽后黏膜瘀血或損傷，3～5 d恢復；1例術后出現牙齒松動，為年齡較大者，2周后自然固定。隨訪3～14個月，失訪3例、治愈71例、好轉3例、無效1例，有效率(治愈率+好轉率)為99%，均未見復發。

術后病理診斷：聲帶息肉46例，聲帶乳頭狀瘤23例，聲帶Reinker水腫9例。

3　討論

近年來在纖維喉鏡或支撐喉鏡顯微鏡下進行的喉微創手術，雖然視野清晰、亮度好、精確度較高，但纖維喉鏡僅適用于聲帶微小病變，術中出血時病變難于徹底切除；顯微鏡也存在調焦難，視野小、病變暴露局限、操作距離遠、手術時間長、不便于監視器下操作[4]等問題。盡管目前新型的喉內鏡顯微系統避免了上述缺點[5]，但基層醫院資金困難，在設備和技術水平受限的實際情況下，喉科顯微鏡并沒有得到充分普及。

本研究78例患者均在支撐喉鏡的基礎上，以帶有監視系統的膀胱鏡進行吸切手術，其中除3例失訪、1例無效外，其余患者均經治療有效，且相于顯微鏡下進行喉顯微手術，操作技術較簡單，有內鏡手術操作經驗的醫生均能迅速掌握，且電動切削器因為有小槽的保護，不易損傷正常聲帶組織，操作過程較為安全。與鼻內鏡比較，膀胱鏡具有成像清晰、視野寬闊、分辨率高的優點[6]，且體積小、長度足夠(膀胱鏡長302 mm，而鼻內鏡長175 mm，支撐喉鏡長170 mm)，能有效地避免目鏡攝像頭與支撐喉鏡操作器械的相互影響，便于術中操作。而本研究選用12°的超廣角膀胱鏡可更有利于檢查喉部解剖結構和觀察病變組織，尤其是近前聯合處及聲門下緣的腫物，避免視野的盲區及微小病灶的遺漏，并進一步辨別正常組織與病變組織的界限[3]，從而明確切除范圍，做到徹底切除病變組織，盡可能保留正常的聲帶組織和黏膜，提高術后療效。因此，在支撐喉鏡聯合膀胱鏡下，以電動切削器在監視系統中對聲帶良性病變進行喉微創手術，具有操作簡便、視野清晰、手術安全、創傷性小等優點，可彌補基層醫院缺少喉科顯微鏡的不足，值得臨床應用推廣。

1黃冬雁，楊偉炎，于萍，等.成人聲帶良性病變發病危險因素的病例對照調查[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(2)：122.

2馬鵬.支撐喉鏡下聯合膀胱鏡治療聲帶良性病變78例分析[J].中外醫學研究，2011，9(13)：13.

3林曉江，何本均.膀胱鏡輔助下喉顯微手術的應用報告[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2004，12(3)：160-161.

4鄒苑斌，黃鍵男，張學輝，等.支撐喉內鏡下咽喉部微創手術的臨床應用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，3(18)：152-154.

5佟建偉，王晶，楊帆.喉顯微手術在喉部疾病中的臨床應用[J].中國醫學創新，2012，9(6)：106-107.

6石柱.支撐喉鏡聯合膀胱鏡下治療聲帶息肉及小結的應用[J].吉林醫學，2012，33(10)：2144-2145.