內鏡聯(lián)合數字減影血管造影在急性消化道大出血診治中的應用

歐陽博文，陳 延，楊志剛，鐘 媛，梁自平

消化道大出血是臨床常見的急危重癥，迅速有效地找到出血灶并止血是搶救成功的關鍵。目前急診內鏡已提高了消化道大出血的診斷率及止血成功率，但對于內鏡處理失敗或不能發(fā)現病灶的患者，聯(lián)合選擇性動脈造影可進一步提高救治成功率。現對我院2008年7月—2012年7月經內鏡聯(lián)合數字減影血管造影(DSA)救治的31例急性消化道大出血病例進行回顧性分析，探討內鏡聯(lián)合DSA在急性消化道大出血診治中的作用。

1　資料與方法

1.1一般資料31例患者均進行了內鏡和DSA檢查，其中男21例，女10例；年齡17～93歲，平均65歲，60歲以上22例；病程1～3 d；急診Blatchford評分平均為13.9分。16例合并基礎疾病，包括高血壓、糖尿病、冠心病慢性心力衰竭、腦梗死、慢性腎衰竭、痛風性關節(jié)炎、胃腸道手術史、慢性阻塞性肺疾病；其中合并1種基礎疾病6例，合并2種基礎疾病2例，合并3種基礎疾病4例，合并4種基礎疾病4例。出血前長期服用非甾體抗炎藥或抗血小板聚集藥物9例。

主要臨床表現：暗紅色血便15例，柏油樣黑便15例，嘔血12例，估算失血量為1 000～4 000 ml；入院血紅蛋白水平為35～99 g/L，平均69.4 g/L；合并失血性休克15例，伴暈厥8例。19例入院12 h內行胃鏡檢查，5例入院13～24 h內行胃鏡檢查，7例入院25～72 h內行胃鏡檢查；4例入院24 h內行腸鏡檢查，1例25～48 h內行腸鏡檢查。29例在內鏡檢查后4 h內行DSA檢查，2例在內鏡檢查后24～48 h內行DSA檢查。

1.2材料和方法

1.2.1器械和材料Olympus EIV-XQ240/260電子胃鏡，ERBE公司高頻電凝裝置(ICCAPC300型)，美國GE INOVA 3100血管造影機。黏膜注射針(Wilson-Cook)、金屬夾(Olympus)、1∶10 000腎上腺素、10%氯化鈉溶液、凝血酶、重酒石酸去甲腎上腺素注射液、0.9%氯化鈉注射液、利多卡因膠漿。

1.2.2方法

1.2.2.1內鏡檢查前處理監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，伴隨失血性休克者均建立深靜脈通道，充分擴充血容量，輸血，與家屬溝通，簽署知情同意書。如病情危重，轉入重癥監(jiān)護病房，在床邊行內鏡檢查。在排除肝硬化的情況下，嘔血患者給予插胃管，0.9%氯化鈉注射液∶重酒石酸去甲腎上腺素注射液按100 ml∶8 mg比例配置，3 000～8 000 ml胃管內沖洗。行腸鏡檢查者不服用瀉藥，給予5 000 ml 0.9%氯化鈉注射液多次反復灌腸。

1.2.2.2藥物治療靜脈使用抑酸劑，根據病情給予生長抑素，常規(guī)補液維持有效循環(huán)血容量。消化性潰瘍患者止血后按規(guī)范抗?jié)冎委煛?/p>

1.2.2.3內鏡治療方法針對不同情況在出血病灶噴灑凝血酶、黏膜下注射1∶10 000腎上腺素，放置止血夾及APC氬離子凝固止血。

1.2.2.4DSA采用Seldinger技術，經皮股動脈穿刺置管。置入4～5FRH或Cobra導管，常規(guī)行腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈造影，對比劑為300 mgI/ml碘海醇。腹主動脈20～30 ml，10 ml/s；腹腔干20～25 ml，4～5 ml/s；腸系膜上動脈20～25 ml，5 ml/s；腸系膜下動脈12～15 ml，3 ml/s。根據不同情況采用棉膠海綿顆粒或聚乙烯醇(PVA)顆粒、鋼圈栓塞。

1.3止血效果判斷標準(1)無繼續(xù)活動性嘔血，大便由黑色轉為黃色，大便隱血試驗轉陰；(2)內鏡檢查證實出血停止；胃管抽吸物轉清亮。符合以上兩項標準之一即為止血有效。止血成功后1周內復發(fā)出血為無效。

2　結果

2.1本組31例患者在內鏡檢查及DSA治療中及治療后無并發(fā)癥發(fā)生，無術中死亡。31例患者經單純內鏡確診20例；經DSA檢查發(fā)現出血血管(陽性)29例(均在內鏡檢查后4 h內完成DSA)，2例DSA檢查陰性(均在內鏡檢查后24～48內完成DSA)，DSA病因診斷率為93.5%(29/31)。

29例DSA確診患者中，25例進行栓塞治療，止血成功21例(84.0%)，止血失敗4例(1例在DSA定位后轉手術治療搶救成功，3例無法手術治療而死亡)；不適宜栓塞治療4例，在DSA定位后轉手術治療止血成功。2例DSA檢查陰性患者，均經保守治療成功，總救治成功率為90.3%(28/31)。

2.2出血原因分析31例患者中，上消化道出血21例，包括：(1)壺腹部潰瘍出血8例，Dieulafoy病出血8例，十二指腸降段乳頭旁憩室出血1例，均經內鏡止血失敗后給予介入治療，其中15例成功止血，2例止血失敗(其中1例因合并酮癥酸中毒無法手術而死亡，1例因家屬放棄手術而死亡)；(2)4例因積血太多胃鏡無法觀察，經DSA檢查顯示胃左動脈破裂出血2例(其中1例止血成功，1例栓塞后仍無法止血，家屬拒絕手術，患者因失血性休克死亡)；胰十二指腸動脈假性動脈瘤破裂出血1例，栓塞后止血成功；胃大彎近胃底動脈出血1例，給予脾動脈胃網膜右動脈支、胃左動脈和胃十二指腸動脈栓塞，栓塞后24 h后再次出血，遂轉外科手術，術中見胃體胃底交界點狀活動性出血，胃底兩處點狀出血，予以縫合后止血成功。

小腸出血5例，包括：(1)空腸血管畸形出血4例，其中2例單一分支出血行栓塞術，止血成功；2例無法行栓塞治療遂轉外科行手術治療，術后分別證實為血管畸形及空腸潰瘍；(2)小腸、結腸多發(fā)血管瘤1例，DSA檢查陰性，出血自止后行膠囊內鏡發(fā)現病灶。

結腸出血4例，包括：(1)右半結腸腫瘤術后吻合口出血2例，家屬均拒絕手術治療，內鏡治療失敗，其中1例行雙側髂內動脈臟支栓塞，1例行DSA并結腸腫瘤染色化療灌注術，均止血成功；(2)DSA見回盲部4 cm血管“抱球狀”染色1例，外科手術證實為升結腸血管瘤；(3)肝曲段血管扭曲外滲1例，內鏡及術后證實為多發(fā)憩室出血。

原因不明1例，其在內鏡檢查后24 h行DSA檢查，未發(fā)現病灶，經保守治療后止血而出院。

2.3本組29例DSA檢查陽性患者中，顯示造影劑血管外溢進入腸腔22例，占全部患者的71.0%(22/31)；血管突然中斷、杵狀改變、血管紊亂增粗、“抱球征”等間接征象7例，在造影同時結合內鏡檢查結果對相應血管進行栓塞。

2.4隨訪28例生存患者隨訪3～6個月仍存活，無再發(fā)出血；18例上消化道出血存活患者中，除1例因營養(yǎng)狀態(tài)差球部潰瘍不能愈合外，其余患者胃鏡檢查均未見異常。

3　討論

急性消化道大出血可危及生命，文獻報道其死亡率為8%～14%[1]，雖然近年來急性消化道大出血的診治水平不斷提高，但高齡、基礎疾病多的患者對缺血缺氧耐受性差，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率仍較高，故及時診斷與盡早成功止血是搶救成功的關鍵。

目前對于急性消化道出血，首選的檢查方法是內鏡檢查，臨床上最常用的是急診胃鏡。急診胃鏡是指在出血后24～48 h內進行，但有文獻報道急診胃鏡越早做越容易發(fā)現病灶，12 h內檢查診斷率達到100%，時間越久，診斷率逐漸下降[2]。胃鏡不僅能明確病因，還能通過放置止血夾、黏膜下注射、氬離子凝固術凝固、噴藥等方法進行鏡下止血，本組21例上消化道出血患者通過胃鏡檢查發(fā)現病灶17例。胃鏡診斷及止血失敗的原因包括：(1)胃腔積血太多，無法觀察清楚；(2)潰瘍面積較大，通常是直徑超過1.5 cm的潰瘍，且潰瘍中間血管一旦出血，止血成功率會下降；(3)壺腹降部后壁及球后部出血時鏡下治療困難，因壺腹降部蠕動快，止血后再出血率較高；(4)高齡患者嘔吐反應差，操作過程容易出現窒息而中止治療。

本組有5例患者進行了不服瀉藥的腸鏡檢查，因患者腸道準備不充分，較多糞塊及血塊阻擋視野，觀察及治療效果均欠佳，這與其他文獻報道類似[3]，但因本組及文獻觀察的例數均較少，故急診腸鏡的應用價值仍需進一步探討。在患者急性大出血生命體征不穩(wěn)定的情況下，小腸鏡及膠囊內鏡觀察時間較長，不利于早期止血治療。

對胃腸鏡治療失敗及原因不明的消化道出血，DSA是最好的補充手段，其對胃腸道刺激小，患者耐受性好，術前準備簡單，止血速度快，止血方法較內鏡簡單。一般認為，潰瘍、黏膜糜爛、炎癥及腸道血管畸形所致的消化道出血栓塞治療效果較好[4]。既往對胃腸道動脈性出血的栓塞治療有一定爭議，主要是可引起腸道壞死和側支迅速大量開放。筆者認為以超選導管于動脈弓以上分支栓塞較安全，即使有側支循環(huán)開放，但由于栓塞了優(yōu)勢供血血管，減少了出血量，能為外科手術治療創(chuàng)造條件、爭取時間。對于部分小腸、結腸出血，即使不能進行栓塞止血，因血管造影具有良好的定位作用，能降低外科開腹盲目探查的風險。

造影劑外溢是活動性出血的直接征象，文獻報道只有造影時正在出血，且出血速度達0.5 ml/s時才能出現，而間接征象包括血管突然中斷、杵狀改變、血管紊亂增粗、“抱球征”等。文獻報道血管造影陽性率為80%～88%，而外溢率為23%～60%[5-6]。外溢率不高的原因包括動脈出血間歇性及伴隨休克，血管塌陷導致顯影不佳。本組患者救治成功率(90.3%)、DSA陽性率(93.5%)及外溢率(71.0%)均較高，可能與接診早期就進行內鏡及DSA檢查，特別與內鏡見活動性出血并鏡下治療失敗后立即行DSA檢查有關。對于高齡患者，速度更是搶救成功的關鍵。本組患者中，≥60歲的患者較多(22/31)，但病死率僅為9.1%(2/22)，成功搶救的最高齡患者達93歲。筆者認為除了提高檢查速度外，內鏡檢查的時間也不適宜過長，如一旦發(fā)現內鏡無法處理的情況，不應該勉強操作，應該立即轉入DSA的治療程序中。

內鏡聯(lián)合DSA在急性消化道大出血診斷與治療中可以優(yōu)勢互補：(1)在病因探查上，兩者可互補，避免止血后后續(xù)治療不規(guī)范；(2)對無法進行鏡下止血或原因不明的出血，DSA能為尋找出血灶提供線索，并能結合內鏡進行針對性治療；(3)對于內鏡及DSA治療失敗者，兩者配合定位作用更明顯，為外科治療創(chuàng)造條件。總之，以內鏡聯(lián)合DSA為基礎的消化道出血綠色通道，能真正體現“迅速、準確、有效”的急救理念[7]，是救治急性消化道大出血的有效手段。

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2張黎明，肖文斌，朱繼紅，等.急診綠色通道診治上消化道出血275例臨床及費用分析[J].臨床內科雜志，2004，21(3)：186-188.

3李聞，鐘尚志.急診內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血[J].中國消化內鏡，2007，1(3)：85-88.

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5馬凱任，金平，申翔宇，等.動脈造影在消化道出血診治過程中的價值分析[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6(16)：74-75.

6徐偉，周坦洋，史中興，等.胃腸道動脈性大出血的急診介入治療[J].中國介入影像與治療學，2012，9(9)：657-660.

7楊桂英.兩種靜脈置管術在上消化道大出血患者搶救中的應用[J].海南醫(yī)學院學報，2009，15(5)：507-508.