冠狀動脈側支循環評估方法

賴文文 梁藝海 龍 曼 繆 緋 劉映峰 (南方醫科大學珠江醫院心內科，廣東 廣州 510280)

冠心病，是指由于冠狀動脈粥樣硬化(或)和功能改變(如痙攣)導致心肌血液供應減少或中斷而產生的一組臨床癥候群。冠狀動脈的反復或慢性缺血會引發側支循環的產生，從而在一定程度上增加冠脈血流儲備，縮小受損心肌的面積，降低急性冠脈事件后的死亡率，這為冠心病的治療提供了一個新的方向。而如何評估冠脈側支循環的作用，并根據評估結果制定相應的治療方案也成為研究的重點之一。本文主要就近年來冠脈側支循環的評估方法進行總結。

1 冠狀動脈側支循環的定義

冠狀動脈側支循環，是指同側或對側冠狀動脈之間解剖上存在的微血管循環，它可存在于有著絕對或相對供血不足的心臟病患者或健康人群之中〔1，2〕，但在不同個體間，冠狀動脈側支循環的建立情況存在很大的差異性，并且在正常人群或輕度的冠狀動脈狹窄患者中，側支循環不易被發現，因為側支循環正常情況下處于關閉狀態，只有當冠狀動脈痙攣、狹窄加重或者一過性閉塞時，出現明顯的心肌灌注不足，側支循環才會開放、擴張以代償供血，逐漸發展為有功能意義的側支循環〔3〕。

2 冠狀動脈側支循環的臨床意義

冠狀動脈側支循環產生是為了代償冠狀動脈供血，減少由于心肌缺血而導致的一系列后續癥狀，這是側支循環最重要的作用，而近年來，隨著經皮冠狀動脈介入術(PCI)的發展，在冠狀動脈慢性閉塞的病人中可以將側支循環作為逆行血管進行介入治療。

2.1 側支循環的代償供血作用 作為冠狀動脈間的血管吻合支，理論上而言，當冠狀動脈出現嚴重的狹窄甚至閉塞時，側支循環可以起到增加冠狀動脈血流儲備的作用，從而縮小受損心肌的面積，并降低急性冠狀動脈事件的死亡率。事實上也確實如此，臨床研究已經證實良好的側支循環可以起到保護心肌的作用，降低心衰的發生，提高冠心病病人的生存率，但部分學者認為側支循環是否存在對于進行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的近遠期預后可能沒有明顯的保護作用〔4〕，也有部分學者認為即使是STEMI患者，良好的側支循環對于梗死后左心室功能、梗死后心絞痛、室壁瘤形成等也有明顯的作用，特別是對于左前降支相關的心肌梗死患者而言，效果更為明顯，但對其遠期預后仍無明顯效果〔5，6〕。

2.2 側支循環對逆行導絲技術的意義 根據側支循環形成的解剖結構分為經心房形成的側支、經心外膜形成的側支、經間隔支形成的側支，經心房和經心外膜形成的側支行走于心肌外側，經間隔支形成的側支行走于心肌中，前兩者較后者而言較易發生心包填塞等嚴重并發癥，建議首選經間隔支形成的側支循環作為逆行導絲通路，除非所形成側支血管較為粗大、無明顯迂曲且術者經驗豐富〔7〕。常見徑路有:前降支與后降支、前間隔支與后間隔支、對角支與鈍緣支、鈍緣支與左室支、圓錐支與前降支、銳緣支與前降支、對角支與前降支、對角支之間、鈍緣支之間等。

3 冠狀動脈側支循環的評估方法

現今冠心病治療已有長足進步，藥物治療、PCI、冠狀動脈旁路移植術(CABG)、心臟再同步化治療(CRT)、埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)、左心輔助裝置等方法對大部分患者都有良好的治療作用，但仍有一部分患者冠狀動脈病變嚴重不適宜使用傳統的PCI、CABG等方法治療或使用上述方法治療后效果不佳，側支循環為這類患者提供了另外一個治療方向，隨著相關研究的進展，其評估方法可分為定性和定量兩類方法。

3.1 定性評估法 側支循環的定性評估方法主要包括冠狀動脈造影、冠脈內心電圖、冠脈阻斷后心絞痛、走過心絞痛(walkthrough angina)等。

3.1.1 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影可對冠狀動脈及其側支循環同時進行評價，是評價側支循環最常用的方法，Reter Rentrop等〔8〕對肉眼可視的側支循環進行了簡單的分級，0級:即梗死遠端無造影劑填充;1級:阻塞的動脈旁有側支灌注，心外膜節段不可見;2級:心外膜下節段部分被側支所充盈;3級:心外膜下節段全部被側支循環所充盈。上述分級法是基于冠狀動脈完全閉塞的情況下進行評價的，如果是在非慢性完全閉塞的情況下，則需放入兩根冠脈導管，其中一根用于短暫閉塞側支循環的受血血管，另外一根則用于注射造影劑來觀察側支循環的情況。此外，還有另外一種方法來評價，排空側支循環測定法，它是一種半定量的方法，主要是觀察側支循環受血冠狀動脈在被阻斷后多少心跳周期內可以把造影劑排空，側支循環充分的準確指標是≤11次心跳，指標在這個范圍內說明側支循環可以預防短暫性的冠脈阻斷后引起的心肌缺血〔9〕。

3.1.2 冠脈內心電圖及冠脈阻斷后心絞痛 通過球囊擴張來短暫地阻斷冠脈血流，然后再通過指引導絲即可獲得冠狀動脈心電圖，它可以在一定程度上反映是否存在充分的側支循環，當冠脈阻斷后冠脈內心電圖ST段改變超過0.1 mV，即可認為該冠狀動脈出現狹窄甚至閉塞時，其側支循環無法起到預防心肌缺血的作用，即側支循環不充分〔10，11〕。而如果在阻斷冠脈后出現心絞痛，也在一定程度上說明側支循環不夠充分，但由于個體主觀感覺的差異性，阻斷后心絞痛對于側支循環的充分程度的預測價值很小。

3.1.3 走過心絞痛 是一種特殊類型的心絞痛，其臨床表現與一般心絞痛不同，于初始活動時出現心前區不適，但繼續活動后癥狀反而消失，易誤診，存在走過心絞痛癥狀患者多數側支循環良好〔12〕。

3.2 定量評估法 現今的側支循環的定量評估方法主要包括冠狀動脈內壓力和多普勒、定量放射性核素法以及心肌造影超聲心動圖。

3.2.1 冠脈內壓力和多普勒 該方法是利用冠脈內壓力導絲和多普勒導絲技術測得相關數值，并根據公式計算從而得到壓力或速度性的側支血流指數(CFI)，進而對側支循環進行評價。壓力性CFI的計算公式為CFI=(Pd-CVP)/(PA-CVP)，其中Pd為冠狀動脈阻斷后的遠端平均冠脈壓，PA為平均主動脈壓，CVP為中心靜脈壓;速度性CFI的計算公式為CFI=V1/V2，V1、V2分別指同一部位冠狀動脈阻斷后的遠端血流速度及冠脈阻斷結束后充血時的血流速度。CFI≥0.25可作為存在充分側支循環的指標，并可作為左心室功能恢復的預測指標之一，已得到廣泛的認同〔13～16〕。

然而CFI存在其局限性，急性心肌梗死的患者接受血運重建后，出現無復流現象的患者其CFI值顯著高于未出現無復流現象的患者，這在一定程度上說明對于急性心肌梗死的患者而言其CFI值可能無法作為左心室功能恢復的預測指標〔17，18〕，Meisel等〔19〕提出了新的替代指標ACFI，將原有的CFI計算公式中的CVP替換為左心室平均舒張壓(LVMDP)，該指數適用于STEMI的患者。但其有效性及準確性仍需進一步確認。

3.2.2 定量放射性核素法 定量放射性核素法是利用放射性核素的灌注再分布顯像來評估心肌的存活性的，醫學上應用的放射性核素依衰變方式分為兩種:單光子(鉈201、锝99m)和正電子(碳-11、氟-18、氮-13等)，故而定量放射性核素法又分為鉈201灌注再分布顯像法、锝99m心肌灌注顯像法以及正電子發射計算機斷層掃描術(PET)，其中PET通過氟代脫氧葡萄糖(18F-FDP)的利用率評估心肌基礎代謝，結合灌注測量心肌收縮力降低的區域心肌活力成像，是最可靠的非侵入測量心肌血流的絕對量化方法，但相對而言價值昂貴，無法作為常規檢查〔20～22〕。

3.2.3 心肌造影超聲心動圖 部分學者采用心肌造影超聲心動圖來評估側支循環。心肌超聲造影的微氣泡直徑一般在10 μm以下，可進入心肌細胞間的毛細血管，在微循環水平評價心肌灌注，并且其操作靈活方便，可反復床旁應用，故而心肌造影超聲心動圖動態心肌灌注顯像可以反映冠脈嚴重病變情況下側支血流開放、建立的過程，同時通過血流頻譜的分析，也可對側支循環的來源進行初步判斷〔23，24〕。

4 總結與展望

除了上述方法，還有其他的方法可用于評估冠脈的側支循環，比如 C 反應蛋白、CT、MRI等等〔22，25，26〕，但臨床工作中更需要的是一種適宜大眾的精確的定量評估方法，有創性的CFI評估仍然是當前側支循環評估的金標準，但CFI評估并非適用所有情況，并且它是有創性的檢查方法，關于CFI替代指標的研究及非侵入性的評估方法應該是進一步研究的方向之一。

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