股骨頸中軸線尾端在股骨外側定位點的解剖學研究及其臨床意義

閆 石 劉振虹 馮 振 趙景新 張振華 吳立新 李成平(承德醫學院附屬醫院骨外科，河北 承德 067000)

骨折復位內固定手術是目前臨床上常用的治療方法〔1～4〕。動力髖螺釘(DHS)是常用的內固定物，DHS的頸釘能否一次準確置入股骨頸的中央部位是手術成功的關鍵。而在股骨近端外側選擇正確的入釘點即股骨頸中軸線尾端在股骨近端外側定位點的確定又是準確置入內固定物的首要的最關鍵步驟。以往該入釘點的確定方法缺乏個體化和精確性，在臨床實際應用時指導性不強。目前在國內外文獻中未見關于如何個體化準確測定該定位點的研究報告。本研究通過觀測成人股骨標本近端的解剖學特征，探討了確定股骨頸中軸線尾端在股骨近端外側定位點的個體化的準確的定位方法，為手術時準確置入內固定物提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料 完整的成人干燥股骨標本80根，其中左側36根，右側44根，性別、年齡不詳。在80根股骨標本上用畫出股骨頸前表面的順股骨頸方向的中央線及股骨近端外側面縱向中央線。并標記出該兩條中央線的交點。該交點作為股骨頸中軸線尾端在股骨近端外側的定位點。用游標卡尺測量全部骨骼標本股骨近端斜坡頂點與該定位點的直線距離及斜坡頂點以下1.0、2.0、3.0 cm處的股骨外側面的前后直線距離。股骨近端斜坡頂點與該定位點的直線距離以A表示，斜坡頂點以下1.0、2.0、3.0 cm處的股骨外側面的前后直線距離分別以B、C、D表示。對于每一例標本的測量由兩人分別進行，并制表分別記錄測量數據。

1.2 統計學處理 運用SPSS13.0軟件進行q檢驗。

1.3 結果 股骨近端斜坡頂點與斜坡頂點以下1.0、3.0 cm處的股骨外側面的前后直線距離B、D的均數值〔(2.428 5±0.321 6)、(2.141 5±0.327 3)cm〕與A(股骨近端斜坡頂點與該定位點的直線距離)〔(2.298 0±0.301 9)cm〕比較差異顯著(P＜0.05)，C(股骨近端斜坡頂點與斜坡頂點以下2.0 cm處的股骨外側面的前后直線距離)〔(2.301 1±0.327 3)cm〕與A比較無明顯差異(P＞0.05)。表明股骨近端斜坡頂點與該定位點的直線距離與斜坡頂點以下2.0 cm處的股骨外側面的前后直線距離基本相等。

2 討論

DHS因其生物力學力學特性一直以來被認為是治療A1型和大部分A2型股骨粗隆間骨折的金標準。DHS頸釘的置放位置及其長度是手術成功的關鍵。關于頸釘置放的合理位置存在爭議。有人主張頸釘置放的位置在股骨頭頸中下1/3(正位)偏后(側位)，股骨頭中下1/3偏后部位骨質較密，頸釘置入后不易發生頭頸切割。尸體標本實驗結果認為，偏心位固定抗旋轉能力差，仍主張以中心位固定為佳。目前在臨床上公認DHS的頸釘正確位置應在股骨頸的中央部位〔5〕，否則DHS的固定強度下降，DHS頭釘易切割出股骨頸皮質致內固定失效使手術失敗〔6〕。手術時為使DHS的頸釘置放于在股骨頸的中央部位，在股骨近端外側選擇正確的入釘點即股骨頸中軸線尾端在股骨近端外側定位點的確定是準確置入內固定物的首要的最關鍵步驟。以往該入釘點的確定方法是在股骨近端斜坡頂點以下2.0～3.0 cm處〔7，8〕。但患者的身高和股骨長度存在個體差異，所以此定位方法缺乏個體化和精確性，在臨床實際應用時指導性不強，常需多次反復定位和術中床旁反復X光透視或拍X光片來印證定位，從而導致手術時間延長、增加X線對手術人員的損害。尤其對于沒有床旁X光透視或拍片儀器的基層醫院，手術時只能切開髖關節囊擴大顯露以找出股骨頸前表面的順股骨頸方向的中央線及股骨近端外側面縱向中央線，并標記出該兩條中央線的交點才能實現較準確的定位，這無疑就增加了手術創傷和股骨頭缺血性壞死的發生。

股骨頸中軸線尾端在股骨外側定位點的定位方法 簡單易行，可操作性和可重復性較強，尤其適用在手術中測量定位。手術時不需要切開髖關節囊，只需顯露出股骨近端外側壁找出斜坡頂點、股骨近端前后緣，用鋼直尺測量出斜坡頂點以下2.0 cm處股骨外側面的前后直線距離，然后在股骨近端外側面縱向中央線上，從斜坡頂點向下延續一與該距離相等的長度而確定一點，該點即為股骨頸中軸線尾端在股骨近端外側的定位點。從此定位點順頸干角方向并與股骨近端前表面平行置入導針，該導針即可位于股骨頸中央部位。此方法能夠實現個體化和準確的定位，對提高手術質量，減少手術對病人的創傷，縮短手術時間，減少X線對手術人員的輻射等方面具有重要的臨床意義。尤其對于手術時沒有床旁X光儀器觀察內固定物位置的基層醫院其臨床意義更為重要。手術中測量定位時的注意事項:手術時顯露出股骨近端斜坡頂點、股骨近端前后緣，用紗布擦凈血跡，最好平視股骨外側面，準確標出股骨近端前后緣的定位點，用鋼直尺測量出斜坡頂點以下2.0 cm處股骨外側面的前后直線距離而非曲線距離。

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