Inter Tan系統治療老年股骨轉子間骨折19例

劉韋兵 盧建樹 賈玉慶 孫大輝 (吉林大學第一醫院創傷骨科，吉林 長春 130021)

據統計，1990年全球與骨質疏松有關的股骨近端骨折患者約166萬，預計2050年可能達到626萬，69歲以上老年患者髖部骨折病死率高，其中股骨轉子間骨折死亡率約15%～20%〔1〕。為了盡量減少老年患者保守治療并發癥的發生，老年轉子間骨折臨床上首選內固定治療，可供選擇的內固定方法很多〔2，3〕，但由于老年人骨質的特殊性，現有的內固定器材都很難滿足老年患者股骨轉子間骨折的治療需求。新一代股骨近端順行聯合拉力交鎖髓內(Inter Tan)系統的問世，給老年股骨轉子間骨折的治療提供了新的途徑。本文就應用Inter Tan系統治療老年股骨轉子間骨折進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011～2012年收治的老年股骨轉子間骨折患者19例，男11例，女8例，年齡67～86〔平均(73±6.2)〕歲。致傷原因:摔傷12例，車禍傷5例，墜落傷2例，其中4例合并其他部位骨折。根據改良Evan分型:IA型1例，IB型3例;ⅡA型2例，ⅡB型8例;Ⅲ型5例。合并兩種以上內科疾病者11例，占57.8%。排除標準:病理性骨折、年輕患者及不能耐受手術的危重患者。骨質疏松Singh分級〔4〕3級或3級以下共15例。全部患者均在傷后2～7 d內牽引床下行閉合復位Inter Tan內固定手術。

1.2 術前準備 術前根據患者骨折移位情況給予患肢中立位皮膚牽引固定;常規攝骨盆正位片及雙側髖關節正側位片，判定骨折分型并在健側髖關節正側位片上測量髓腔直徑，選擇髓內釘的直徑和遠、近端鎖定釘的長度;術前完善相關檢查，按照老年術前風險評估評分系統，所有患者術前評分在70分以上，排除手術禁忌證;術前0.5 h預防性應用抗生素沖擊。

1.3 手術方法 所有患者應用牽引手術床，使身體與患肢成10°～15°，便于術中操作，麻醉后牽引床行患肢髖關節內收10°～15°軸向牽引。C型臂透視監視下手法復位，復位滿意后維持體位。在大轉子處縱行切開皮膚，切口長4～8 cm，切開筋膜鈍性分離軟組織，觸到大粗隆頂點。在大轉子頂點偏內偏前側定位，用3.0 mm帶螺紋針插入髓腔，使螺紋針的進釘方向在透視下側位上與髓腔成一直線，正位上與股骨軸線成4°夾角。在定位點使用開口器切開大轉子皮質并置入導絲，沿導絲輕柔插入髓腔擴髓器。擴髓由最小型號開始，一直擴到股骨干皮質為止。結合術前及術中測量髓內釘的長度，選定比最大擴髓器直徑小1 mm的髓內釘，沿導絲置入髓腔。透視下調整髓內釘插入的深度、近側釘孔的前傾角。經側方套管置入導針，透視下確認導針正側位都位于股骨頸的中線略偏下方，并確認導針長度。經導針鉆“聯合釘”的粗細釘孔，形成組合雙孔，并在雙孔中的遠端孔置入防旋刀片。近端螺釘中的粗釘為拉力釘，應該盡量抵達股骨頭的軟骨下骨處，以最大可能降低頂尖距(TAD)，但首先應該防止螺釘進入關節內。擰入粗釘后，拔出防旋刀片，逐漸擰入組合加壓細釘。連續透視下可見擰入加壓細釘時轉子間骨折斷端的間隙明顯變小，術中加壓效果確實。撤下近端螺釘導向器，正確安裝遠端鎖釘導向器，擰入鎖定螺釘。本組所有病例遠端鎖定螺釘均采用靜力交鎖固定，近遠端鎖釘置入完畢后在主釘近端中心置入空心釘帽樣螺釘。近端傷口常規放置負壓吸引，逐層縫合關閉傷口。

1.4 術后處理 術后預防應用抗生素24 h。術后24 h拔除引流管并給予低分子肝素鈉抗凝，預防深靜脈血栓。術后第1天行被動鍛煉，術后第3天開始主動功能鍛煉并可采用坐姿。根據患者全身情況，術后6～8 w X線顯示有骨痂形成跡象時部分負重，待骨折愈合后完全負重。全部患者于術后第1天進行患側髖關節正側位、骨盆正位片攝片，以確定內置物固定情況。術后第1、2、3、6、12個月分別拍攝患側髖關節正側位X線片，每次要求患者保持相同體位。

2 結果

19例患者均獲得隨訪，隨訪時間(24±12)w。X線上骨折線消失并可正常行走時間為(9±3.2)w;手術時間38～98 min，平均(46±7.0)min，術中失血量為 100 ～120 ml。術后在院時間4～14 d，平均(7.7±1.2)d。19例患者最后一次隨訪時的Harris評分為64～94分，平均(88.6±1.4)分，其中優12例，良5例，中1例，差1例，優良率84.2%。90.67%的患者在術后功能鍛煉時存在疼痛，對癥治療后得以緩解。1例患者隨訪時出現頭頸部較健肢短縮，所有患者未出現畸形愈合、內固定失效、骨折再移位、股骨頭缺血性壞死、髖內翻、感染等并發癥。

3 討論

由于股骨轉子間的結構極為特殊，不但要承受人體垂直向下的應力，還要承受活動時導入髖關節的剪式應力，因此，受到間接旋轉外力時此部位容易造成骨折，尤其是骨質疏松的老年人。目前老年股骨轉子間骨折多采用動力髖螺釘(DHS)系統和髓內釘(IMN)系統進行治療，但都出現畸形愈合、骨折再移位、內固定失效、內置物松動、髖內翻、股骨頭缺血性壞死等并發癥〔4～6〕。Inter Tan系統IMN是新一代股骨近端IMN系統，它通過改變近端鎖釘在股骨頸內橫截面的形態及力學傳導方式增強了螺釘的旋轉穩定性。該系統11 mm的大拉力螺釘與7 mm的加壓小螺釘互相接觸并咬合構成直徑為15.5 mm的混合螺釘，雙釘系統比螺旋刀片等抗股骨頭旋轉作用更強，在負重過程中，組合拉力釘的絞鎖螺紋有效地防止了負重產生的雙釘“Z一效應”〔7〕，為患者更早的負重提供了堅強的內固定，并減少了術后頭頸內翻、塌陷、短縮等并發癥。Inter Tan系統拉力螺釘的螺紋齒與加壓螺釘相互嵌套，只要加壓螺釘頭接觸到IMN外側面，進一步擰入加壓螺釘，拉力螺釘就會成軸線性運動，這種新型的混合渦輪機制，使螺釘旋轉外力轉變為軸向的加壓力，從而達到骨折斷端線性加壓的效果，還能有效防止髖關節負重時股骨頭的旋轉。從髓內固定的力學設計來看，主要原因考慮是采用了較短主釘導致遠端鎖定釘應力集中，以及股骨干前側皮質受到IMN頂端的撞擊所致。Inter Tan系統根據這一特點，在主釘粗細及長短的設計上有更廣泛的可選擇性，并且主釘的遠端“發夾”開槽分叉樣設計，很好避免了主釘遠端的應力集中，減少了主釘遠端假體周圍股骨干骨折的發生率。其拉力螺釘尾部呈梯形設計，使內置物和骨皮質接觸面大，拉力螺釘置入位置位于股骨頭內張力最高的部位，以上設計都能使內固定物產生較穩定的效果。Ruecker等〔7〕近期臨床研究也表明，Inter Tan系統的設計明顯降低了DHS及IMN常出現并發癥，本組治療效果及隨訪也支持這一結論。

總之，股骨近端Inter Tan的獨特設計，有效提高了臨床治療老年患者股骨轉子間骨折的治愈率。本組治療隨訪結果顯示19例患者術后手術切口均Ⅰ期愈合，患肢均無畸形愈合、內固定切出及內固定失敗，無骨折再移位再骨折，無股骨頭缺血壞死、切口感染及骨不連。因此，筆者認為，Inter Tan系統從內固定物設計和生物力學上都能滿足老年股骨轉子間骨折內固定要求，并具有手術時間短、出血量少、創傷小、固定牢靠、術后恢復及骨折愈合快、并發癥少的特點。

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