RP'間期與慢快型房室結折返性心動過速的相關性

徐金義 (河南省人民醫院心功能科，河南 鄭州 450000)

經食管心房調搏(TEAP)是診斷室上性心動過速(SVT)的常規無創性電生理檢查方法。筆者通過對176例經心內電生理(EPS)證實心動過速類型的患者進行回顧性分析，旨在探討食管導聯RP'間期與慢-快型房室結折返性心動過速(S-F AVNRT)的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 176例既往有SVT發作史且進行食管心房調搏檢查的患者均為我院2012年1月至2012年9月門診和住院患者，男性94例，女性82例，年齡16～65〔平均(24±15.8)〕歲，靜息12導聯心電圖均正常。

1.2 方法 176例患者檢查前停用抗心律失常藥物至少48 h(或抗心律失常藥物5個半衰期以上)。檢查前用Marquette公司生產的MAC5000型數字化12導聯同步心電圖機記錄靜息心電圖以備對照(記錄紙速選用25 mm/s)，經口腔或鼻腔將四極電極導管送入食管，以單極食管導聯心電圖記錄到最大的正負雙相(正相波略高于負相波)或直立 P波為最佳起搏部位〔1〕。刺激儀選用蘇州東方電子儀器廠生產的DF-5A型心臟電生理刺激儀，輸出脈寬10 ms〔1〕，實際起搏電壓為起搏閾值增加3 V〔1〕。常規選用 S1S1 分級遞增刺激法、S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4負掃描(掃描步長－10 ms)刺激法誘發SVT。上述過程未誘發SVT者，靜脈注射硫酸阿托品針1 mg，或1 mg異丙腎上腺素溶入500 ml 0.9%氯化鈉溶劑中，以15滴/min速度靜脈滴注(心率≤160次/min)，待心率穩定重復上述檢查方法。誘發SVT后，記錄12導聯常規心電圖和單極食管心電圖，做出食管電生理診斷。79例為S-F AVNRT，97例為順向型房室折返性心動過速(OAVRT);明確診斷后用超速抑制或亞速刺激或早搏刺激法終止心動過速。爾后按食管導聯RP'E間期分三組:A組79例(RP'E＜70 ms)，B組76例(70 ms≤RP'E≤110 ms)，C組21例(RP'E＞110 ms)。

1.3 診斷標準 TEAP法誘發SVT時S-F AVNRT的診斷標準是RP'＜P'R，且RP'E＜70 ms;OAVRT的診斷標準是RP'＜P'R，RP'＜1/2RR，且 RP'E ＞70 ms〔1〕。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計數資料以百分率表示。

2 結果

176例患者按RP間期分組及行TEAP及EPS診斷心動過速的類型比較發現。A、C組RP'間期與TEAP、EPS的診斷符合率均為100%，B組TEAP與RP'間期診斷符合率100%，EPS僅64例(84.21%)診斷為OAVRT，其余12例(15.79%)診斷為S-F AVNRT。

3 討論

陣發性室上性心動過速是指激動起源于希氏束分叉以上或折返途徑不僅局限于心室，又具有陣發性突然發作和突然終止特點的心動過速。典型的S-F AVNRT和OAVRT是陣發性室上性心動過速中最常見的需要鑒別的類型，兩者心動過速發作時QRS波群形態及頻率又比較接近，有時較難鑒別。尤其是隱匿性房室旁道者，因竇性心律時無心室預激波存在，當PR間期突然延長而誘發順向性AVRT時，在逆行P波不清楚的情況下容易誤診為S-F AVNRT。而在S-F AVNRT時，也常因干擾等因素的存在掩蓋了隱匿性房室旁道，故極易誤診或漏診。但二者的鑒別對于臨床具有重要意義，同時通過心臟電生理檢查詳細標測作出定位，可以為射頻導管消融手術治療前做好心理和物質準備，避免一些手術風險。目前兩者的鑒別靠常規同步靜息和發作SVT時的12導聯心電圖和食管心電圖綜合分析，但國內TEAP診斷心動過速類型RP'E的分界點仍沿用70 ms，關于RP'E的分界點的研究較少。RP'E間期的長短在S-F AVNRT中取決于QRS波的時限和室房逆傳時間，而OAVNRT中則取決于房室結逆傳至心房和順傳至心室之間的差值。AVNRT的RP'E間期常常大于AVNRT的RP'E間期。

本研究顯示當RP'E＜70 ms及RP'E＞110 ms時TERP及ERP診斷心動過速的類型相同，S-F型AVNRT時心房和心室不是折返的必須參與成分，折返只局限于房室結內，故稱為“小折返”，故RP'E短;OAVRT時折返激動沿房室結-希浦系統順傳至心室，從房室旁道逆傳至心房，故RP'E長;與文獻報道有異，有個案報道OAVRT RP'E＜70 ms〔2〕，多因由于前間隔旁路靠近房室結，其所引起的OAVRT折返環路比大折返環小所致。本研究未顯示此現象考慮可能是因旁道位置不同。而當70 ms≤RP'E≤110 ms時按TERP診斷標準應為OAVRT而經過ERS證實其中有12例為S-F AVNRT，且70 ms≤RP'E＜90 ms，與文獻報道一致〔3〕。

S-F AVNRT的RP'E間期＞70 ms，分析可能原因:①人工測量造成，心電圖紙上一橫格僅代表0.04秒(40 ms)，70 ms還不足2格，使得測量容易造成誤差。②房室交界區有病變及應用洋地黃、β受體阻滯劑、胺碘酮等藥物所致房室傳導延緩，導致激動逆傳時間延長。③在進行TERP時未出現房室結雙徑路即誘發SVT。④JosephsonL〔4〕研究發現，典型的AVNRT心內電生理顯示VA間期為40～75 ms，AVRT的VA間期為58～172 ms，顯然兩者有一部分重疊(即58～75 ms)，導致診斷有誤。近年，隨著心內電生理檢查的深入開展及射頻消融術的應用，采用射頻導管消融阻斷旁道及慢徑傳導可根治其引起的心動過速，而術前通過心臟電生理檢查詳細標測作出準確定位是其成功治療的前提。本研究認為對S-F AVNRT及隱匿型AVRT患者心動過速發作時的食管心電圖進行分析，采用RP'E 90 ms作為分界點，一般都能做出鑒別診斷，這樣既能保證特異性，同時也有較高的敏感性。在個別TERP檢查誘發SVT時RP'E＜70 ms而未顯示房室結雙徑路時，診斷應結合其他指標分析，前間隔部旁路待排，同時可將發作時及竇性心律12導聯心電圖對照分析，為臨床醫生提供可靠資料。

1 許 原.食管心房調搏〔M〕.北京:北京大學醫學出版社，2010;10(1):5，29，35，36，80，81.

2 孫麗卿，謝玲斐，王海燕，等.房室折返性心動過速逆行P波及室房時距的定位價值〔J〕.浙江臨床醫學，2007;9(8):1042.

3 李忠杰.實用食管法心臟電生理學〔M〕.南京:江蘇科學技術出版社，2003:126.

4 Josephson ME.Supraventricular tachycardias.In:Josephson ME.Clinical cardiac electrophysioloy techniques and interpretations〔M〕.2nd ed.Philadelphia:Lea Febiger，1993:181-274.