口腔癌患者術后胃管置入時機

馮金潔 郭麗娟 王淑艷 歷建英 王麗泉 (吉林大學第二醫院，吉林 長春 3004)

口腔癌是頭頸部較常見的惡性腫瘤之一，手術、放療、化療、生物治療是當今治療口腔癌的四大手段，手術治療口腔癌時所行術式一般為原發灶擴大切除及淋巴結清掃后游離皮瓣移植術。對術后不能經口進食的患者，為促進切口愈合及預防感染，常經鼻飼管給予胃腸營養。由于口腔頜面部手術多數采用全麻氣管插管，為避免影響全麻氣管插管與術野暴露，術前、術中一般都不留置胃管，但臨床上病人常因術后傷口腫脹引起的咽腔狹窄、全麻氣管插管后導致的咽部水腫，以及口腔、頸部有較大缺損影響吞咽功能，而不能很好地配合護士插胃管，為常規置管方法帶來一定的困難，且會增加患者的痛苦。因此，術后置胃管的時機尤為重要。本研究擬探討口腔癌術后胃管置入的時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月至2012年9月收治的口腔癌術后不能經口進食的136例患者為研究對象，男82例，女54例，年齡35～78歲，平均56.26歲。其中口底癌48例，舌癌34例，頰癌30例，齦癌14例，下頜骨中央性癌10例，均行口內病灶擴大切除術及淋巴結清掃后游離皮瓣移植術。

1.2 方法

1.2.1 分組 將136例口腔癌術后患者隨機分為觀察組50例和對照組86例，兩組病人年齡、性別、病情等方面無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.2 插管方法 對照組:術后第1天在清醒狀態下按照常規方法置入胃管。觀察組:做好拔氣管插管前氣道準備，氣管插管拔管前做好吸痰護理，以防口腔分泌物過多引起患者嗆咳或進入氣管而發生感染。準備好用物，由兩人配合進行，操作者用左手拇指按下唇及牙齦使口張開，不合作者可用開口器，配合者于病人右側將潤滑好的胃管插至患者咽喉部，操作者持喉鏡挑起會厭，充分暴露食管入口，用彎血管鉗將胃管前端輕輕地置入食管內6～10 cm后取出喉鏡，再由配合者將胃管插入至所需長度45～55 cm，步驟同常規操作〔1〕。插管過程中密切觀察患者的心率、血壓、氧飽和度等指標，如有異常立即停止插管。

1.3 觀測項目及評判標準 (1)統計插管成功例數;(2)有無并發癥:胃管置入常見的并發癥是術后鼻腔出血;(3)病人對插管的感受:插管時疼痛、惡心難以忍受為痛苦;疼痛輕微或無不適為無痛苦〔2〕。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0軟件行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人插管成功例數比較 觀察組一次成功45例，兩次成功2例，失敗3例;對照組分別為55、21、10例，觀察組病人插管成功率明顯高于對照組(χ2=11.759，P=0.003)。

2.2 兩組病人插管感受比較 觀察組患者有痛苦3例，無痛苦47例;對照組分別為20、66例，觀察組病人插管的舒適度明顯高于對照組(χ2=6.700，P=0.010)。

2.3 兩組病人并發癥發生率比較 觀察組出現并發癥3例，對照組為17例，觀察組病人插管后并發癥的發生率低于對照組(χ2=4.778，P=0.029)。

3 討論

由于觀察組在操作過程中用喉鏡挑起會厭，充分暴露食管入口，口咽通道暢通無阻，胃管不會受阻盤曲在口腔，提高了一次置管的成功率。患者從麻醉狀態下逐漸復蘇，麻醉誘導藥物的鎮靜、鎮痛及肌松作用仍會抑制交感神經興奮，可以減輕患者在清醒狀態下置胃管的咳嗽、惡心、嘔吐、躁動及不安情緒，減輕黏膜損傷以及血流動力學改變，減少了因反復置胃管引起的鼻腔出血，降低置管風險。而清醒狀態下置入胃管對患者的鼻、咽、食道的強烈刺激會引起惡心、嘔吐，造成患者心理、生理上的緊張;同時，口腔癌患者行皮瓣修復術后24～72 h內會逐漸進入傷口腫脹的高峰期，使得置管難度加大，引起病人血壓急劇升高，全身肌群緊張等反應，影響皮瓣的愈合〔3，4〕。

但是，手術完畢拔氣管內插管前置入胃管在一定程度上也會帶來相對的危險，一方面胃管的留置會使患者的咽反射減弱，口腔分泌物或胃內容物在口腔內蓄積易形成麻醉后窒息。另一方面復蘇期病人若出現煩躁或嘔吐可使胃管脫出，給病人造成二次插管的痛苦。為避免上述情況發生，手術前應對患者和陪護人員進行有關疾病治療、護理方面的健康教育，著重講解胃管安置的目的、保護方法、置管后的不適表現及緩解不適的方法、常規拔管時間及管道脫落可能導致的嚴重后果，要求患者能簡要復述，使其在思想上有充分的認識〔5〕。患者在ICU復蘇期間及時吸凈口內分泌物或胃內容物，時刻觀察患者有無窒息征象。術后患者麻醉清醒，護士立即對其反復強調胃管對手術效果及恢復的重要作用，幫助患者取舒適體位，告知患者咽喉部不適感主要是由麻醉插管引起咽喉部充血、水腫所致，一般于術后2～3 d逐漸好轉。鼓勵患者及時訴說不適，切忌自行拔管。對于躁動劇烈但又不宜給予鎮靜劑的患者，給予腕帶固定，強調其配合的重要性。采取手術完畢拔氣管內插管前置入胃管這一舉措在不同程度上減輕了因置管給病人帶來的疼痛和損傷，提高了插管成功率，降低了插管后并發癥，取得了滿意的效果，不僅得到病人和家屬的肯定，還得到手術醫生及病房護士的好評，病人對手術室護理工作的滿意度也大大提升。但是本研究顯示，手術完畢拔出氣管插管前插胃管也存在一些風險，因此，該方法有待于進一步改進，以提高口腔癌患者術后生活質量。

1 趙惠娟，馬育璇，戚超英，等.氣管插管全麻手術病人胃管置入時機與方法的選擇〔J〕.中華護理雜志，2006;41(9):845-6.

2 邢秀珍，王淑芳，賀曉銳.全麻后插胃管的效果評價〔J〕.中國傷殘醫學，2006;14(6):41-2.

3 羅飛云，戴新菊，鐘 萍.口腔頜面部手術后插胃管方法的探討〔J〕.中國臨床新醫學，2011;4(3):263-4.

4 陸曉欣，吳 穎，萬 方.口腔頜面外科患者術后鼻飼管置入的方法和體會〔J〕.當代醫學，2012;18(2):125-6.

5 曹麗梅.頭頸口腔頜面部手術后鼻飼患者的舒適護理〔J〕.包頭醫學院學報，2010;26(2):88-9.