脛神經阻滯在老年人足部手術中的應用

黃 濤 李修成 鄒春平 楊茂偉 (中國醫科大學附屬第一醫院骨科，遼寧 沈陽 110001)

老年人是足部疾病的多發人群，有很高比率老年人需要行足部手術。以往多采用腰部雙阻滯麻醉，我們采用踝管內脛神經阻滯取得了很好療效，現把其與腰部雙阻滯麻醉的效果作一比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008～2011年于我科就診的老年患者66例(男40人，女26人，年齡60～82歲，平均72.5歲，ASAⅠ～Ⅲ級)，擇期手術，包括骨性關節炎，糖尿病足，各種足部腫瘤，跟骨骨刺，嵌甲，痛風，跟骨骨髓炎，跖趾關節置換等，隨機分成兩組，腰部雙阻滯麻醉(A組)和踝管內脛神經阻滯麻醉(B組)，每組33例患者。神經刺激器為德國BRAUN公司生產(Stimuplex HNS 11)，刺激參數:頻率1～2 Hz，輸出電流1.0 mA。局麻藥為0.5%羅哌卡因和1%利多卡因混合溶液。

1.2 麻醉方法 患者在手術前1 h肌肉注射莫比可(美洛昔康片)15 mg，進入手術室后建立靜脈通路，常規吸氧并監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)等。患者仰臥位，屈膝，于踝關節內側用碘伏消毒，范圍為踝關節周圍10 cm，取一個電極片貼于患者膝關節下方并與神經刺激器正極相連，負極與神經刺激器相連，將電刺激器的初始電流設置為1.0 mA，頻率設置為1～2 Hz，脈沖寬設置為0.10 ms，B組以內踝尖上方7 cm處跟腱前內側緣為穿刺點與矢狀面成60°夾角進針〔1〕，當足底部脛神經支配的肌肉群出現有節律顫搐時，說明此時針尖已接近脛神經，此操作可明顯提高阻滯成功率，緩慢調小電流到0.3～0.5 mA，若顫搐仍良好，而小于0.3 mA時肌肉顫搐停止，說明接近脛神經。回抽注射器觀察有無回血、液體和氣泡，先注入局麻藥5 ml，增大電流至1.0 mA，若無顫搐則說明定位準確再注入5 ml混合液。如為足底部手術，則單純采用上述脛神經組織方法，即可得到滿意的麻醉效果，如為包括足背部在內的大范圍足部手術，則需加用足背近端的腓淺神經浸潤麻醉以確保麻醉效果〔2〕。A組的33例病人行常規腰部雙阻滯麻醉。

1.3 監測指標 常規監測并且每5 min分別記錄BP、HR、RR、SpO2變化以及患肢的感覺和運動阻滯情況，以此評價麻醉起效時間;采用語言等級評定量表(VRS):將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛(0分)、輕度疼痛(1分)、中度疼痛(2分)、重度疼痛(3分)，以此評估手術期間的疼痛程度。術后對病人的不良反應以及開始疼痛的時間進行術后訪視。

1.4 統計學處理 用SPSS13.0統計軟件計量資料以±s表示，進行t檢驗，計數資料以百分數(%)表示，進行χ2檢驗。。

2 結果

2.1 麻醉起效時間對比 A組平均起效時間〔(10.10±1.44)min〕明顯長于 B組〔(3.05±0.77)min〕(P＜0.05)。

2.2 疼痛程度比較 A組有1例發生術中中度疼痛(2分)，麻醉成功率為97%，B組有2例發生術中輕度疼痛(1分)，1例發生中度疼痛(2分)，成功率為91%，兩組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 不良反應 A組術中發生1例惡心嘔吐，1例呼吸抑制，術后發生2例頭痛，1例尿潴留。B組術中無不良反應，術后發生1例神經損傷，經應用彌可保1 w后好轉。可見從術中術后的不良反應來看，A組和B組相比無明顯差異(P＞0.05)。

3 討論

對于下腹部和下肢手術的老年人以往多采用腰部雙阻滯麻醉〔3〕，但存在如下問題:第一:老年人多有腰部疾病，如腰間盤突出，椎管狹窄等，難以配合弓腰的麻醉體位;第二:老年男性多有前列腺肥大等伴尿道狹窄，腰麻下尿管困難，或術后因尿路刺激癥狀致尿頻，尿痛等;第三:腰麻術后病人常有尿潴留、頭痛、惡心等并發癥。而脛神經阻滯則有如下優點:第一:花費少;第二:病人無需擺出各種體位，減輕病人痛苦;第三:骨科醫生可在術前直接給予麻醉，因骨科醫生經常進行各種骨科手術，對踝管內解剖結構非常了解，很容易針刺到位，再配合神經刺激器，可以迅速成功，從而縮短手術時間，避免了很多因手術時間過長而帶來的問題〔4〕。

本研究采用脛神經阻滯顯示:在麻醉起效時間上脛神經阻滯明顯快于腰部雙阻滯麻醉，而在麻醉效果和不良反應來看，二者無明顯差異。但脛神經阻滯也存在如下問題:第一:麻醉效果差，本研究的少數病例疼痛，補加局麻藥后，手術也順利完成。第二:麻醉范圍不夠廣泛，主要是封閉足底神經，對足背部麻醉效果差，如為包括足背部在內的大范圍足部手術，需加用足背近端的腓淺神經浸潤麻醉以確保麻醉效果;第三:個別病人有術后不良反應如神經損傷，但經給予彌可保后病人癥狀很快好轉。脛神經阻滯的禁忌證為足踝部局部感染、足踝部畸形或者患者對麻醉藥過敏等情況。

綜上所述，對于行足部手術的老年病例，如手術時間短，無手術禁忌證，采用足部脛神經阻滯麻醉不失為一種好的臨床麻醉方案，既可以縮短手術時間，又可以減輕病人的經濟負擔，尤其適用于有腰背部疼痛及前列腺疾病的老年患者，考慮到脛神經阻滯的簡單易行，及其可靠的麻醉效果與較少的不良反應，此種麻醉方式值得在老年人足部手術中推廣。

1 Robert Doty Jr，Sukhani R，Kendall MC，et al.Evaluation of a proximal block site and the use of nerve-stimulator-guided needle placement for posterior tibial nerve block〔J〕.Anesth Analg，2006;103(24):1300-5.

2 何愛忠.神經刺激器定位神經阻滯109例分析〔J〕.中國醫藥科學，2011;1(6):117-9.

3 馬林海，童魯莎，廉忠江.腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年子宮切除手術的應用〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(10):1688-9.

4 Madanat JP，Geraci S，Jajoo P，et al.Department of physical medicine and rehabilitation〔J〕.PMR，2011;3(5):492-4.