顯微手術治療老年前交通動脈瘤22例

岳雙柱 惠 磊 袁國艷 金保哲 馬鵬舉 周國勝 周文科 張新中

(新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科，河南 新鄉 453100)

前交通動脈瘤是腦動脈瘤中最常見的類型之一，約占腦動脈瘤的30% ～36%〔1，2〕，本文回顧性分析我院2011年1月至2012年8月間收治并接受顯微手術的前交通動脈瘤老年患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究入選患者均經CT檢查顯示蛛網膜下腔出血，CTA(計算機斷層掃描血管造影)或DSA(數字減影血管造影)確診存在前交通動脈瘤，其中瘤頂指前2例，指后10例，指上9例，指下5例，復雜指向1例;男13例，女9例;患者年齡均為60歲及以上，平均(64.9±8.2)歲。其中合并高血壓9例，糖尿病7例，慢阻肺5例。按Hess-hunt分級:Ⅰ級3例，Ⅱ級11例，Ⅲ7級例，Ⅳ級1例;均以頭痛及腦膜刺激征起病，瘤體直徑＜15 mm 16例，15～25 mm 5例，＞25 mm1例。優勢供血側中左側14例，右側3例，雙側5例。

1.2 手術方法 優勢供血側開顱(雙側者選擇右側)，翼點入路。頭架固定常規開顱后，顯微鏡下依次打開外側裂池、頸動脈池、視交叉池等;充分解剖腦底池，釋放適量腦脊液，降低顱內壓。到達前交通動脈區后，找到載瘤動脈，分離動脈瘤頸周圍蛛網膜等組織，避開穿支動脈及heubner回返動脈，動脈瘤夾夾閉瘤頸，無法夾閉者取棉絮及醫用膠行加固包裹術。

1.3 術后處理 術后常規使用法舒地爾靜滴8～15 d，行腰椎穿刺術2～11次。有并發癥者予相應治療。

1.4 觀察指標 出院時行GOS預后評分，5分恢復良好，4分輕度殘疾，3分重度殘疾，2分植物生存，1分死亡;術后隨訪5～47個月并行GOS評分。

2 結果

22例患者27個瘤體中行瘤頸夾閉25個，行加固包裹2個。術中動脈瘤破裂3例，臨時阻斷載瘤動脈后處理動脈瘤。術后精神癥狀發生或加重者4例，并發腦積水4例，電解質紊亂5例，肺部感染9例，腦梗死3例，均予相應治療。出院時GOS評分5分者3例，4分12例，3分4例，2分2例，1分1例。按Hess-hunt分級，Ⅰ級者GOS 5分2例，4分1例;Ⅱ級者5分1例，4分8例，3分2例;Ⅲ級者4分3例，3分2例，2分2例;Ⅳ級1分1例。治療結果好占68.18%(15/22)，結果差占27.27%(6/22)，死亡占4.55%(1/22)。隨訪時間5～47個月，平均17.2個月，隨訪患者20例，失訪2例;隨訪結果好者8例(8/20，40%)，差者 10 例(9/20，45%)，死亡3 例(3/20，15%)，因嚴重肺部感染、呼吸衰竭死亡。

3 討論

3.1 疾病特點 前交通動脈瘤處兩側額葉間，周圍存在較多血管神經，與下丘腦、視交叉等關系緊密，解剖位置重要;瘤體形態復雜，又易被載瘤動脈等纏繞，處理困難，對手術技術要求高，采用顯微手術損傷小、療效較好〔2〕。老年患者基礎疾病多，身體功能較差，多數對手術治療有一定心理畏懼，宜根據其意愿、年齡、身體狀況等選擇具體治療方式〔3〕。

3.2 手術技巧 ①手術時機:晚期手術在一定程度上可降低并發癥，但再出血發生率明顯升高;老年患者在等待過程中，一方面會因長時間臥床出現肺炎、排尿排便困難等動脈瘤再破裂的誘因〔3〕，另一方面易出現或加重焦慮、抑郁等心理障礙，影響手術療效，因此宜盡早手術。本研究22例患者中有20例均于入院后8～72 h內手術，2例患者由于血壓、血糖控制不理想而延后術期。②載瘤動脈定位:如前所述，前交通動脈瘤解剖位置復雜，在充分打開相關腦池、釋放腦脊液到達前交通動脈區后，需分離蛛網膜等組織，清除陳舊積血，以充分暴露載瘤動脈〔4〕，注意保護穿支動脈及heubner回返動脈。③較大動脈瘤的處理:瘤體較大時，可通過臨時阻斷優勢供血側A1、穿刺抽吸、電凝灼燒等方式縮小瘤體并降低瘤體張力，寬頸動脈瘤可應用多枚動脈瘤夾組合夾閉瘤頸。

3.3 并發癥及治療 ①動脈瘤破裂:病死率很高，是最嚴重的并發癥之一〔2〕，可臨時阻斷雙側A1并安裝自血回輸裝置進行自血回收。本研究中出現3例動脈瘤破裂者均使用臨時阻斷夾暫時阻斷雙側A1，為避免加重血管痙攣或出現腦缺血，阻斷時間均在15 min內。②腦血管痙攣:術中器械、血液等的刺激會引起血管反射性痙攣收縮，出現腦缺血等損傷。為防止該并發癥的出現，術中瘤體夾閉后予生理鹽水沖洗術野以盡量降低腦池內積血量，取罌粟堿棉片貼敷載瘤動脈10～20 min，術后持續以血管擴張劑法舒地爾輸注等，因此本研究中未出現嚴重腦血管痙攣。③腦積水:蛛網膜下腔出血進入腦室可引起阻塞性腦積水，本研究中10例蛛網膜下腔出血進入腦室者術中均行終板造瘺，4例出現腦積水患者均行腦室-腹腔分流術。有報道認為早期手術在一定程度上也可降低腦積水的發生率〔4〕。④電解質紊亂、肺部感染:老年患者由于體質弱、身體免疫力下降、基礎系統疾病等因素，易出現電解質紊亂、肺部感染等癥狀，可予補充電解質及應用抗生素等對癥治療措施，加強術后護理。

1 Javalkar V，Banerjee AD，Nanda A.Paraclinoid carotid aneurysms〔J〕.J Clin Neurosci，2011;18(1):13-22.

2 Agrawal A，Kato Y，Chen L，et al.Anterior communicating artery aneurysms:an overview〔J〕.Minim Invasive Neurosurg，2008;51(3):131-5.

3 馬金良，朱曉波.老年顱內動脈瘤的外科治療體會〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(5):701-2.

4 Hernesniemi J，Dashti R，Lehecka M，et al.Microneurosurgical management of anterior communicating artery aneurysms〔J〕.Surg Neurol，2008;70(1):8-28.