改良手術方法治療結膜松弛癥31例

吳 蘭 (湖北民族學院附屬民大醫院眼科，湖北 恩施 445000)

結膜松弛癥是由于球結膜過度松弛和(或)下瞼緣張力高，造成松弛球結膜堆積在眼球與下瞼緣及內、外眥部之間形成皺褶，引起眼表淚液學異常，并伴有眼部不適等癥狀的疾病〔1〕。結膜松弛癥為老年人的常見病，常累及雙眼。患者常有流淚、干澀、異物感等癥狀，甚至還可出現眼痛、結膜下出血，甚至邊緣性角膜潰瘍等。它不僅嚴重影響患者的日常生活，同時還給患者造成美容上的缺陷。嚴重的結膜松弛癥需要手術治療，目前的手術方法較多，但各有自己的優缺點。本文為改良的結膜梯形切除聯合結膜鞏膜固定術，在臨床上取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年2月至2010年6月在我院確診的中度、重度結膜松弛癥患者31例，均為雙眼患病，其中男16例，女15例;年齡51～76(平均67.8±9.1)歲;中度19例(34眼)，重度12例(28眼)。

1.2 納入標準 ①患者有淚溢、眼干、眼內異物感等癥狀。②按照張興儒等對結膜松弛癥的診斷標準〔2〕，經藥物等保守治療無效。③按照劉曉林等對結膜松弛癥的分級評判標準〔3〕，確定患者為中度及重度。④排除引起溢淚的眼部其他病變及全身性疾病，如:淚道阻塞、瞼內翻倒睫、瞼外翻、淚小點病變、鼻腔疾病等;⑤無眼部手術史;⑥近3個月內未應用影響淚液的藥物;⑦患者均簽署了手術同意書，接受手術治療。

1.3 手術方法 表面麻醉后，開瞼器開瞼，用眼科顯微無齒鑷夾提松弛結膜，預定好需要切除的部位和范圍。然后在擬定手術部位中央球結下注射2%利多卡因0.3～0.5 ml，在距角膜緣5～6 mm的擬定切除部位的球結膜沿角鞏緣弧度弧形切開，自切口起端和止端兩側各做一放射狀切口，其角度及長度均根據球結膜松弛的程度和范圍而定。將切開的球結膜稍作分離使之形成一梯形結膜瓣，向上鋪平展開，囑患者盡量向上注視，然后切除多余的球結膜。沿球結膜切口弧度切除一條寬約2 mm的結膜下筋膜組織，兩側球結膜切口各稍延長使球結膜切口成一連續的弧形。用10-0尼龍線連續縫合結膜切口，每間隔4～5 mm縫線穿過淺層鞏膜一次。結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。無菌紗布包扎術眼。

1.4 術后處理 術后第1天拆除紗布，給予妥布霉素地塞米松、雙氯芬酸那滴眼液開放點眼，每日各4～6次，1 w后逐漸減少次數至術后1個月停用。夜間臨睡前結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏至術后10 d。術后10 d拆線。

1.5 術后觀察項目 裂隙燈下檢查結膜松弛的改善情況、有無淚液流向障礙、結膜切口的愈合情況、有無并發癥如:結膜囊狹窄、眼球運動障礙等發生、淚膜破裂時間(BUT)測定(測3次后取平均值)、淚河:熒光素鈉染色后測定淚河線的寬度并觀察淚河的連續性、氯霉素滴眼液嘗味試驗、自覺癥狀的改善情況。

2 結果

31例62眼均順利完成了手術，手術時間為7～15 min/眼，平均時間為12 min/眼。術中無1例發生鞏膜穿通、下直肌損傷、角膜損傷、結膜撕裂等并發癥。術后1～3 d術眼有輕微異物感、溢淚等刺激癥狀，術處球結膜輕度水腫，3眼球結膜下少許出血。然后逐日減輕，至術后5 d上述癥狀和體征完全消除。所有患者術后7 d內每日檢查1次，7 d后每周復查2次至術后1個月，然后每周復查1次至術后3個月，每月復查1次至術后6個月。62眼結膜切口均甲級愈合，未出現感染、瞼球粘連、眼球運動障礙等術后并發癥。術后隨診觀察1年，固定的結膜無1例松離，且無復發。

2.1 裂隙燈檢查結膜情況及淚液動力學變化 按照張儒興的臨床分級標準進行分級評定〔2〕。所有患者在術后3～4 w結膜情況變為穩定。術后4 w結果:58眼無結膜松弛堆積形成皺褶，球結膜松弛完全消除，淚河的新月面連續，無淚液的流向阻礙，評定臨床0級，為臨床治愈(臨床治愈率93.55%)。6眼在原位眼時球結膜松弛不明顯，在眼球下轉時球結膜松弛成細小的皺褶，在眼球上轉時消失，淚河的新月面基本完整，評定臨床I級。術后2個月、3個月至6個月情況無明顯改變。

2.2 淚膜破裂時間及淚河情況 患者在術后2～3 w BUT和及淚河形態逐漸變為穩定，術后4 w結果:BUT≥10 s者57眼，占91.94%，淚河連續完整，淚河線寬度≥0.3 mm者56眼，占90.32%。術后2個月、3個月至6個月情況無明顯改變。

2.3 氯霉素滴眼液嘗味試驗 將氯霉素滴入結膜囊后記時，咽部感覺到氯霉素苦味的時間≤10 min為正常，記錄為嘗味試驗陽性，時間＞10 min為異常，記錄為嘗味試驗陰性。術后4 w結果:嘗味試驗陽性者有41眼(66.13%)。

2.4 術后自覺癥狀評估 患者淚溢、異物感等自覺癥狀完全消失為治愈，自覺癥狀明顯減輕者為改善，癥狀無改善者為無效。患者于術后6～7 w自覺癥狀逐漸變為穩定。術后8 w進行評估:治愈者38眼(61.29%)，改善者19眼(30.65%)，無效者5眼(8.06%)，總有效率91.94%。

3 討論

隨著對結膜松弛癥的逐漸重視，結膜松弛癥的基礎和臨床研究已快速發展，但仍有一些基層醫院對本病認識不夠，不少病人被誤診、漏診而延誤了治療〔4〕，這就要求各級臨床眼科醫生重視和提高對本病的認識，對患者做出正確診斷及治療。

結膜松弛癥的發病機制目前尚不清楚〔5〕。目前認為可能是以結膜組織發生彈力纖維變性、減少為主要的病理改變為基礎，然后在外部環境互動作用下導致球結膜、淚液和瞼緣三者的平衡失調，出現了以眼表淚液學動力失衡為先、以靜力失衡為主的惡性循環所致。近年來，隨著對眼表疾病更加深入地研究，人們對結膜松弛癥又有了新的認識，認為它和眼表疾病既存在著交叉的臨床表現又有著相同的因果關系。結膜松弛癥會導致淚液分泌異常、淚膜穩定性下降、淚液排泄延緩 ，使淚液的生成、流動、分布、排泄多方面均出現異常。通過對結膜松弛癥淚液成分改變的相關研究，結果顯示導致結膜松弛癥患者淚膜功能異常的重要因素是淚液中黏蛋白異常〔6〕。這和結膜松弛癥形態學上的改變是相符合的，因為首先是松弛的球結膜形成皺褶堆積于下瞼緣，勢必會影響淚河形成和阻礙瞼緣的瞼板腺口排泌瞼板腺，使黏蛋白在眼表的分布發生異常，進而導致淚膜形成異常，淚膜穩定性下降。故患者出現結膜水腫，上皮干燥角化，淚湖形成及流向失調等一系列干眼癥狀〔7〕。因此，結膜松弛癥可視為干眼癥的另一特殊類型〔8〕。結膜松弛癥造成淚溢的主要原因有以下三點:①松弛結膜機械性阻礙了淚液的流向。②松弛結膜直接堵塞了下淚小點開口處，使淚液排泄障礙。③松弛結膜早期反射性引起淚液分泌亢進。

結膜松弛癥的治療方法有保守治療和手術治療。保守治療適用于輕度有癥狀的患者，可對癥給予人工淚液或重組人表皮生長因子的滴眼液、皮質類同醇激素滴眼液等，還可結合理療、熱敷及中醫治療。手術治療適用于臨床中、重度患者，目前主要的手術方法是結膜新月形切除術和結膜縫線固定術。傳統的新月型松弛結膜切除術，操作雖然簡單，但也有缺點，如術后有復發傾向;術中不易掌握球結膜切除量;切除過少或過多都會影響術后效果;甚至出現下穹窿變淺而引起眼球運動障礙、暴露性角膜炎等術后并發癥。結膜縫線固定術通過用可吸收縫線將松弛結膜固定在鞏膜上，使縫線處發生局限性的炎癥反應，達到讓松弛結膜固定在鞏膜上的目的。是一種快捷又簡單的手術方法。但其缺點是:可吸收縫線吸收過程長，導致患者長期有刺激癥狀;縫線引起的粘連面小，同時結膜鞏膜呈間接粘連，故遠期療效難以確定，有復發傾向;縫線穿過鞏膜時未能在直視下進行，有穿透鞏膜、損傷下直肌的危險。

改良的結膜梯形切除聯合結膜鞏膜固定術是一種將兩種手術方法相結合，能夠揚長避短而進一步提高療效的新方法。采用聯合手術，結膜切除的量可以更為精確的掌握。選擇距離角膜緣5 mm處作切口，避免了損傷角膜緣干細胞;而且該術式可根據松弛結膜的范圍靈活選擇切口的長短，不僅適合范圍較局限的患者，也適合范圍較大的患者。手術雖然是梯形切除，在最后通過對切口起端和止端的處理，結膜切口均呈一弧線，再加上用10-0的尼龍線連續縫合，即使切口較長術后患者刺激癥狀仍然很輕微，于術后第2天均能自如睜眼。為了擴大結膜和鞏膜的粘連面，增強粘連效果，術中切除一長條寬約3 mm球結膜下組織及筋膜，從而去除了與球結膜疏松連接的組織基礎，使球結膜直接與鞏膜在愈合過程中粘連。同樣的目的，在固定結膜和鞏膜時要求縫線穿過板層鞏膜2～3 mm的長度。常規的結膜拆線時間為5～7 d，本手術于術后10 d拆線，目的是延長縫線刺激引起的局部炎癥反應的時間來進一步加強結膜和鞏膜的粘連，從而提高療效。張興儒等〔9〕報道對結膜松弛癥行結膜新月形切除術，術后總有效率為87.5%;行結膜縫線固定術，術后的總有效率為75.05%。而本組采用改良梯形結膜切除聯合結膜鞏膜固定術的總有效率為91.94%，療效顯著提高。本組患者通過手術很好地解除了結膜松弛的情況，故術后BUT、淚河、氯霉素滴眼液嘗味試驗等情況亦隨之得到較好的轉變，患者相應的各種癥狀亦隨之得到明顯改善。但也有少部分患者術后裂隙燈下檢查已完全無結膜松弛，而淚液動力學方面的檢查仍存在異常，患者主觀上仍訴有溢淚、異物感等不適癥狀，據楊帆等報道〔10〕:結膜松弛癥患者眼袋并發率較高，此外還可見少數淚道阻塞，下瞼內翻倒睫和瞼緣炎，說明這部分患者中，松弛結膜的堆積并不是引起上述不適癥狀的唯一原因，而有可能是多因素造成的。

我國人口老齡化日趨加重，結膜松弛癥的患者會越來越多，它嚴重影響著老年人的生活質量。隨著對該疾病的重視和更加深入地研究，治療方法也在不斷更新與發展。臨床眼科醫生更期待著結膜松弛癥的發病機制的早日揭示，達到從根本上預防及治療結膜松弛癥的目的。

1 張興儒，蔡瑞霞，王寶華，等.結膜松弛癥的病理組織學觀察〔J〕.中華眼科雜志，2004;40(1):37-9.

2 張興儒，李青松，許 琰，等.眼結膜松弛的臨床分級探討〔J〕.眼科，2001;10(6):361.

3 劉曉林，于希軍，曹詠梅，等.53例結膜松弛癥臨床分析〔J〕.中國實用眼科雜志，2007;25(8):885-7.

4 任廣運.結膜松弛癥誤診25例分析〔J〕.中國誤診學雜志，2003;3(12):1791.

5 劉祖國.眼表疾病學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2003:310.

6 項敏泓，張興儒，蔡瑞霞，等.結膜松弛癥淚液中羊齒狀結晶的觀察〔J〕.眼科，2008;17(1):37-9.

7 Geerling G，Brewitt H.Flow chart on surgical approaches to dry eye〔J〕.Dev Ophthalmol，2008;41(2):313-6.

8 張 梅，陳家祺，劉祖國，等.干眼患者115例的臨床特點分析〔J〕.中華眼科雜志，2003;39(1):5-9.

9 張興儒，許 琰，李青松，等.結膜松弛癥臨床與基礎研究〔J〕.中國實用眼科雜志，2005;23(1):83-7.

10 楊 帆，蔣 虹.結膜松弛癥的臨床病因分析〔J〕.內蒙古醫學雜志，2009;41(5):538.