內(nèi)鎖骨近端髓內(nèi)釘粗隆髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效

袁明武 張 明 朱成明 黃站珠

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣西 柳州 545005)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常見于70歲以上的老年人，患者往往難以耐受臥床的痛苦，現(xiàn)多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療〔1〕，把堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及早期活動(dòng)盡快恢復(fù)患者的功能作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法〔2〕。本研究探討內(nèi)鎖股骨近端髓內(nèi)釘(ITST)(美國(guó)Zimmer公司)治療股骨粗隆間骨折的適應(yīng)證、手術(shù)技巧和臨床結(jié)果。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 2011年9月至2012年5月診治的14例股骨粗隆間骨折患者，男4例，女10例，改良 Evans分型:Ⅰb型2例，Ⅱa型3例，Ⅱb型5例，Ⅲ型 4例，年齡79～90〔平均(82.8±3.9)〕歲，均為新鮮骨折，致傷原因:自行跌傷9例，汽車撞倒1例，樹壓傷1例，合并肱骨近端骨折1例，恥骨支骨折1例。既往有心血管病史者12例，糖尿病史8例，嚴(yán)重哮喘病史2例，住院期間出現(xiàn)肺部感染4例。合并骨盆骨折及肱骨骨折，位置尚可者均采用非手術(shù)處理。內(nèi)科疾病者，處理平穩(wěn)后手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備平均3 d，均采用在C型臂X線機(jī)輔助下閉合復(fù)位ITST內(nèi)固定。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)固定物 ITST粗隆間及粗隆下髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，材質(zhì)為22-13-5不銹鋼，中空主釘直徑近端為16.0～17.0 mm，遠(yuǎn)端10.0～15 mm，長(zhǎng)度180.0 mm，近端有5°外翻，主釘與拉力螺釘?shù)念i干角130°，前傾角15°，近端拉力螺釘1枚，J型凹槽及深螺紋設(shè)計(jì)，直徑11.0 mm，長(zhǎng)度70～120 mm可選;遠(yuǎn)端鎖定螺釘1枚，直徑4.5 mm，主釘遠(yuǎn)端有動(dòng)力孔或靜力孔橫鎖防旋，專利的可滑動(dòng)尾帽1枚。另外，近端還可選擇加用一枚直徑6.5 mm的抗旋轉(zhuǎn)螺釘。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后如疼痛劇烈，即行手法牽引復(fù)位，皮牽引維持制動(dòng)，不必行骨牽引。大多數(shù)老年患者常伴有多種內(nèi)科疾患，可利用12～24 h進(jìn)行診治，但不能過于延誤，術(shù)前30 min常規(guī)靜脈使用抗生素。

1.2.3 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者仰臥位于骨科牽引床，患肢適當(dāng)牽引內(nèi)收內(nèi)旋，肥胖病人尤其要內(nèi)收，便于置入主釘，C型臂 X線機(jī)透視，基本均能復(fù)位滿意，改良Evans分型Ⅲ型中部分粉碎嚴(yán)重者，后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)游離不穩(wěn)定，骨折遠(yuǎn)端有時(shí)會(huì)向下后方移位，將瞄準(zhǔn)器從側(cè)方抬起或由助手在臀部后方抬起可以解決對(duì)位，忌用暴力強(qiáng)求解剖復(fù)位。復(fù)位后于體表摸到股骨轉(zhuǎn)子尖向近端沿縱向作長(zhǎng)3～4 cm切口，逐層切開至闊筋膜后鈍性用食指游離觸及轉(zhuǎn)子尖，以梨狀窩前緣為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)釘點(diǎn)，如大轉(zhuǎn)子骨折有移位則可用細(xì)克氏針穿刺定位，用C型臂透視確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)，彎曲改錐行皮質(zhì)骨開髓，直徑為3.0 mm導(dǎo)針置入髓腔，遠(yuǎn)端擴(kuò)髓至12.0 mm，近端擴(kuò)至16.00 mm，一些髓腔較寬的無需遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，將主釘及瞄準(zhǔn)器連接好，順導(dǎo)針插入髓腔，C型臂透視確認(rèn)深度及評(píng)估股骨頸前傾角，3.0克氏針順套筒穿過主釘打入股骨頸，C型臂正、側(cè)位確認(rèn)，階梯鉆擴(kuò)孔，置11.0 mm拉力螺釘，位置以股骨頸中下1/3為宜〔3〕，遠(yuǎn)端橫鎖釘通常以靜態(tài)方式置入，如骨折很穩(wěn)定可選動(dòng)態(tài)方式。最后在主釘內(nèi)置入防旋尾帽鎖定拉力釘。

1.2.4 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7 d和預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(VTE)藥物2 w。復(fù)位滿意且堅(jiān)強(qiáng)固定后早期下地活動(dòng)(通常在術(shù)后第2天)，可允許患側(cè)部分負(fù)重，對(duì)骨折沒有不良影響。對(duì)一般情況較差的病人功能鍛煉宜循序漸進(jìn)，爭(zhēng)取從回病房清醒后即開始，先從下肢遠(yuǎn)端足趾及踝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)開始，過渡到膝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)及大腿肌肉的等長(zhǎng)收縮，第2天主動(dòng)屈髖(以不超過60°為限)，第3天可坐起，小腿垂于床邊，主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，1 w后拄雙拐下地健側(cè)負(fù)重，站立位下患側(cè)髖部屈伸活動(dòng)。定期復(fù)查有骨痂生長(zhǎng)時(shí)可逐漸過渡到完全負(fù)重。

1.2.5 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià) 14例患者按術(shù)后1、3、6個(gè)月、1年后在門診復(fù)查，以后每年復(fù)診，內(nèi)容包括:體檢，攝髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分問卷及視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患肢恢復(fù)情況。隨訪Harris評(píng)分:90～100分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差，VAS評(píng)分法(0分為完全不痛，10分為嚴(yán)重疼痛 )評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)疼痛情況。

2 結(jié)果

所有患者均采用牽引床輔助閉合復(fù)位達(dá)到滿意復(fù)位效果，手術(shù)時(shí)間平均 50 min(35～90 min)，術(shù)中均未輸血，術(shù)后35.7%(5/14)患者接受輸血，平均輸血400 ml(200～600 ml)，平均住院時(shí)間10.5 d(6～26 d)。

本組患者骨折均在術(shù)后8～12 w內(nèi)有骨愈合。獲3～12個(gè)月(平均7個(gè)月)患者末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、骨折不愈合及股骨頭壞死。疼痛的視覺模擬VAS評(píng)分平均為0.96～0.54(0～3)。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)10例，良2例，可1例，差1例，1例差是因基礎(chǔ)病致患者術(shù)后住院期間轉(zhuǎn)多個(gè)科治療，下地晚，肌萎縮明顯，乏力，余術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)好。

14例患者中術(shù)后1例男性患者術(shù)后排尿困難，多次導(dǎo)尿;1例出現(xiàn)腸梗阻，既往有腹部手術(shù)史，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，但出院后復(fù)發(fā)在外院手術(shù)治愈。3例術(shù)后肺部感染，術(shù)前已有的支氣管哮喘癥狀加重，經(jīng)內(nèi)科會(huì)診加強(qiáng)抗炎對(duì)癥治療后得到控制;5例術(shù)后貧血，血色素低于8 g/dl，考慮抗凝引起術(shù)后隱性失血增加所致，予輸血糾正。所有患者切口均無感染。

3 討論

股骨粗隆間骨折在臨床上較為常見，處理起來較棘手，保守治療死亡率高。本文選擇ITST系統(tǒng)，與現(xiàn)今臨床上較有代表性的股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)相比有以下優(yōu)點(diǎn):抗軸向切割力強(qiáng)，通常髖螺釘?shù)妮S向切割股骨頸是內(nèi)置物失效的主要原因，ITST粗隆髓內(nèi)釘?shù)睦β葆斅菁y設(shè)計(jì)抗軸向切割遷移，顯著高于寬淺螺旋或PFN的絞刀方式〔4〕;ITST拉力釘與主釘布局方式可有效對(duì)抗臀肌和髂腰肌作用于骨折處剪切力，髓內(nèi)分布更多的將作用力集中在股骨距，減少內(nèi)側(cè)扭矩〔5〕，適用于股骨粗隆間骨折包括各種順行及逆行轉(zhuǎn)子間骨折，包括股骨頸內(nèi)側(cè)骨折和轉(zhuǎn)子下骨折;ITST在近端可加一枚6.5 mm防旋拉力釘，增加穩(wěn)定性，對(duì)粗隆下骨折還可選用長(zhǎng)度30～50 cm的主釘，但它存在所有Gamma釘?shù)墓灿械娜秉c(diǎn):在大轉(zhuǎn)子有骨折爆裂時(shí)置入主釘時(shí)會(huì)造成分離移位。本文未對(duì)此深入研究，實(shí)踐中也未發(fā)現(xiàn)對(duì)骨折愈合有明顯影響，對(duì)于粗隆不穩(wěn)定及粉碎性骨折，以此種方式內(nèi)固定允許早期負(fù)重及康復(fù)〔6～9〕。

14例獲隨訪患者的股骨轉(zhuǎn)子骨折均在術(shù)后8～12 w后斷端有骨痂生長(zhǎng)。患者末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、骨折不愈合及股骨頭壞死，但有2例因骨質(zhì)過于疏松出現(xiàn)早期大轉(zhuǎn)子骨塊移位，但1年后骨折仍愈合，無髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)等發(fā)生。回顧性分析所有患者手術(shù)前后X線片，即使骨折粉碎嚴(yán)重，術(shù)后大轉(zhuǎn)子骨塊有移位，終能愈合，說明ITST粗隆髓內(nèi)釘能提供足夠的穩(wěn)定強(qiáng)度，粗隆部血供極為豐富，閉合手術(shù)對(duì)血供基本無破壞，骨折愈合無問題。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)10例，良2例，可1例，差1例，效果較差的1例是因患者既往有慢性腸梗阻，術(shù)后復(fù)發(fā)合并幽門梗阻，在外院手術(shù)治療，臥床時(shí)間長(zhǎng)，未及時(shí)跟上功能鍛煉，下地晚，肌萎縮明顯，乏力，其余術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)好，總優(yōu)良率85%。

總之，ITST粗隆髓內(nèi)釘作為治療老年人粗隆間骨折的一個(gè)選擇，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，較易掌握，對(duì)軟組織侵襲性小，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥少，固定可靠，大部分患者耐受力好，骨折愈合率高，臨床有較好的療效。但本組病例數(shù)較少，療效評(píng)估主觀因素較多，隨訪時(shí)間較短，臨床療效還有待于長(zhǎng)期觀察。

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