老年人常見心血管病的診療概述

劉玉華 李 萌

（深圳市福田區福利中心，廣東 深圳 518048）

老年人常見心血管病的診療概述

劉玉華 李 萌

（深圳市福田區福利中心，廣東 深圳 518048）

隨著我國老齡化社會的來臨，心血管病已成為臨床工作中應對的非常重要的疾病。老年人臟器功能衰退、多病性、對藥物敏感、反應能力低下、表達能力差等因素，決定了老年人心血管病診療的特殊性。

老年人；心血管疾病

1 老年人循環系統解剖生理改變

1.1 心臟

心臟增大，80歲時左心室比30歲時增厚約25%，心肌內可發現有脂褐素沉積，心肌橫紋消失，心肌細胞纖維化并可有淀粉樣變，膠原含量增加。心肌的興奮性、自律性傳導性和收縮性均有降低。老年人心瓣膜有退行性變和鈣化，以二尖瓣和主動脈瓣為主，隨增齢而加重。以瓣葉的根部較明顯，并可侵及瓣環，導致主動脈瓣口狹窄和二尖瓣關閉不全。鈣化還可延及室間隔而影響傳導束。心臟的起搏傳導系統可見退行性變化，竇房結P細胞減少，纖維增多，房室結、房室束和束支都有不同程度的纖維化。

1.2 血管

隨增ā動脈內膜增厚，造成大動脈擴張而迂曲，小動脈官腔變小。動脈粥樣硬化的發生與程度亦隨增ā而增加，但與高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病等因素有關，也有認為衰老時的自身免疫改變與其有關。鑒于以上老年人生理、病理變化，老年人易患冠心病、高血壓、心瓣膜病、心律失常、心力衰竭、心臟淀粉樣變等心血管病。

2 老年人心血管病診療特點

2.1 冠心病

為老年人最常見的心臟病，也是心血管病致死的首要病因，據資料統計，老年人常見死亡原因中，冠心病在50年代占第4位，每10年上升一位，于80年代躍居第1位。臨床表現：心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭和猝死。臨床表現常不典，心絞痛程度一般較輕，并缺乏胸部特征性的窒息悶塞感，而以氣短、胃腸道癥狀或神經精神癥狀為突出表現，老年人心絞痛時的胸部不適須與隔疝、膽囊病、食道炎或胸壁痛相鑒別。心絞痛時心電圖水平型或下斜型ST段壓低具有診斷價值。老年心肌梗死的起病不典型，完全無胸痛者占2/3，無胸痛者中1/3是疼痛部位不典型，不在胸部而在中上腹、背或咽部。急性心肌梗死可以無癥狀，尤其合并糖尿病者，常突發心力衰竭或心律失常，死亡率高，死于泵衰竭、心臟破裂較多。老年人冠心病的處理中要嚴密控制各種危險因素如高血壓、高血脂、吸煙糖尿病。常用藥物：硝酸鹽類：宜小劑量開始，注意頭疼等副作用；鈣拮抗劑：鈣拮抗劑中，對心功能差的患者應用硝苯地平較佳，其他制劑如地爾硫及維拉帕米也可根據血壓水平、心功能和心內傳導狀況而選用；β阻滯劑適用于勞力型心絞痛，常用阿替洛爾、美托洛爾等，須注意血壓和心律、心率的監測。抗血小板聚集藥物阿斯匹林、氯吡格雷，需嚴密觀查出血副作用，根據個體差異決定劑量。老年冠心患者發生完全性房室傳導阻滯而有昏厥、頭昏等應安置臨時起搏器。對初起心肌梗死可采用溶栓治療或急診PCI術。對內科治療后心絞痛控制困難者可行搭橋手術。

2.2 高血壓

老年人中高血壓多見，其特點為：①收縮壓升高明顯，舒張壓增高不多故脈壓寬。②血壓易波動受季節氣候情緒影響。原發多見，繼發少，需除外甲亢、腎臟疾患、腎上腺腫瘤、腎動脈狹窄等疾病。治療：輕度病例可用非藥物治療，控制體質量、低鹽飲食、戒煙酒、適當體育活動。藥物治療選用鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素轉換酶受體拮抗劑，β受體阻滯劑。利尿劑不作首選（心力衰竭除外）。交感神經阻滯劑如利血平等不宜應用。老年人易發生體位性低血壓等藥物不良反應，用藥前必須告知本人及家屬注意事項。開始劑量宜小，降壓不宜過急過快，以免引起心、腦、腎的缺血。在數周內逐漸把血壓降至150/90mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa）以下。舒張壓不宜低于60mmHg，避免影響冠脈灌注。

2.3 心瓣膜病

老年人中心瓣膜病變并不少見，可以是起病于中青年期，持續到老年期如先天性瓣膜病變或畸形；也可只是老年期所特有的退行性心瓣膜病。老年人中風濕性心臟病在我國并不少見。老年人二尖瓣狹窄由于多數不甚嚴重而缺少癥狀，老年性肺氣腫使心尖后移，在心前區舒張期雜音不易聽到，不少患者出現心房顫后引起注意，超聲心動圖對診斷頗有幫助。老年人中以心前區收縮起雜音而提示為單純二尖瓣關閉不全者絕大多數非風濕性，二尖瓣膜脫垂，腱索斷裂，乳頭肌功能不全都可以引起此種雜音，這些情況超聲心動圖對鑒別起作用。老年人中退行性心瓣膜病不少見，在40歲以后逐漸可發生膠原的退行性變，鈣與脂質沉積于瓣膜，以瓣環與纖維層為主，沉積引起纖維化和鈣化，在二尖瓣病變主要在瓣環，瓣葉改變少，無交界處粘連或瓣葉邊緣的變形，易與風濕性瓣膜病鑒別。主動脈瓣的病變主要影響纖維層，鈣化硬塊多在瓣膜的基底部，鈣塊可沿纖維層擴展，甚少波及瓣膜邊緣，故與風濕性也不難區別。老年性退行性瓣膜病的發生率隨年齡增多，二尖瓣病變在60歲以上人尸檢中達10%，人群中43%～70%有此癥，女性較男性多，主動脈瓣病變在老年人中占3%～4%，男性多見。臨床表現以瓣膜雜音為主，二尖瓣區有反流性雜音，主動脈瓣區可有噴射性雜音；X線片示瓣膜部位鈣化陰影。超聲心動圖可示主動脈瓣增厚、反射增強，二尖瓣環處有反射增強。病變嚴重者可引起血液動力學障礙而致心功能減退，病變也可涉及傳導系統而引起傳導阻滯，個別患者可合倂心內膜炎，嚴重病例可考慮作人工瓣膜替換術。此外，老年人因乳頭肌功能不全或腱索斷裂而致的二尖瓣關閉不全也可見到。

2.4 心律失常

老年人中心律失常的發生頻率頗高，最重要的是病竇、房顫、傳導阻滯和室性心律失常。病竇不一定由冠心病引起，老年人竇房結及其鄰近組織發生纖維化和硬化，竇房結起搏細胞逐漸減少；病變涉及心房及房室結時，可引起緩慢的竇性心律或慢快綜合征。房顫可由甲狀腺功能亢進、冠心病、肺心病、肺部感染或心肌病所致，但多數患者并無以上疾病，目前認為由心房纖維化、脂肪浸潤所致。陣發性房顫竇房結功能尚好者可用心律平、胺碘酮等。持續性房顫以控制心室律為主可選用β阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛等，根據危險分層應用抗血小板或抗凝治療。傳導阻滯可發生于房室結、結間束、房室束、束支和分支等部位，傳導阻滯嚴重而致心律緩慢時需起搏器治療。室性心律失常可用慢心律、β阻滯劑等，心功能不全者首選胺碘酮，嚴重危及生命的室性心律失常需安裝ICD。老年人對藥物敏感，需嚴密觀查藥物不良反應。

2.5 心力衰竭

老年人常同時患一種以上的心血管病，如冠心病與肺心病或高血壓并存。因此，發生心力衰竭的機會較多，但表現可不典型。老年人常有慢支、肺氣腫，肺功能不全，也可以引起咳嗽、呼吸困難，需與左心功能衰竭出現的咳嗽、呼吸困難相鑒別。左心衰竭早期癥狀之一為咳嗽，需與慢性支氣管炎鑒別，需注意老年人常同時患這兩種疾病。老年人腎功能減退，體液總量減少，同時利尿劑應用機會增加，因此心力衰竭治療中藥物劑量如地高辛應比青年人的少，因為老年人對地高辛的排泄較慢、心肌退化，對該藥的敏感性高，易產生毒性反應。如能測定血藥濃度，則以1～1.5微克/毫升為宜。利尿劑使用不宜過急、過劇，以免發生血容量急劇改變而引起體位性低血壓和缺鉀。擴血管治療非常重要，對洋地黃和利尿劑不能耐受者應首選。

2.6 高齡老人可以發生心臟淀粉樣變，不易診斷，其臨床表現與原發性心肌病相似。老年人中的感染性心內膜炎，表現常不典型，多僅有疲乏不適、不明原因發熱，或發熱、栓塞癥狀不明顯，易誤診。

3 典型病例

3.1 老人：葉某，女，97歲。糖尿病，冠心病。治療方案：單硝酸異山梨酯緩釋片40mg、阿斯匹琳25mg每日一次，拜糖平25mg、銀杏葉滴丸2粒日三次，甘精胰島素6單位每日一次，病情穩定多年。

3.2 老人：徐某，男，86歲。老年癡呆癥，高血壓，冠心病。反復發生急性左心衰竭、室早，治療方案：卡維地洛5mg每日2次，培哚普利4mg每日1次，氯吡格雷25mg每日1次，已3年余病情穩定。

3.3 老人：劉某，女。100歲時生活基本自理，治療泌尿系感染時發現高血壓病、二尖瓣腱索斷裂，瓣膜關閉不全。治療方案：纈沙坦膠囊80mg隔日一次，氫氯塞嗪片12.5mg、單硝酸異山梨酯緩釋膠囊20mg日一次，103歲死于肺部感染。

3.4 老人：王某，女，70歲。風心病、房顫、腦栓塞后遺癥，治療方案：地高辛0.25mg、華法林5mg每日一次。每月復查INR值，維持在2左右。每年2次住院調理2次，病情穩定已3年余，生活能自理。

3.5 老人：譚某，女，92歲。慢性阻塞性肺氣腫、高血壓、房顫、慢性心力衰竭。治療方案：纈沙坦80mg、螺內酯20mg每日1次，地高辛0.125mg隔日一次，美托洛爾6.25mg每日2次。病情穩定，生活能自理。約1年余老人突覺心前區不適，心電圖示：短陣3度房室傳導阻滯，交界性心律，心率40次每分，予阿托品0.6mg口服一次，地高辛停3天，減為0.0625mg每日一次，觀查已4個月余，心率維持在70～80次每分左右，目前老人一般情況較好。

3.6 老人：趙某，男，72歲。輕癥腦栓塞治療后好轉。2個月余后不明原因反復發熱，住院1個月余確診為感染性心內膜炎、二尖瓣腱索斷裂，數日后因心力衰竭死亡。教訓：腦栓塞患者應常規查心臟彩超，尋找栓子來源，體格檢查關注心臟雜音變化。

3.7 老人：黃某，男，85歲。因突發輕度行動遲緩就診，神經專科診斷為高血壓病、腦梗塞。拒絕住院，治療方案：厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg、氨氯地平5mg、氟桂利嗪膠囊5mg、氯吡格雷片50mg每日一次，腦安膠囊2粒每日兩次。服藥第2天出現行走困難，需扶行，無明顯頭暈。可疑藥物不良反應，停用厄貝沙坦氫氯噻嗪，1天后上述癥狀消失。約1個月以后，老人自行再次服用厄貝沙坦氫氯噻嗪1片，1天后再次出現上述癥狀，即停用，第2天ā恢復正常。證實為藥物副作用，考慮由氫氯噻嗪引起。

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R714.252

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1671-8194（2013）16-0103-02