現代關節鏡外科的發展趨勢

張愛軍 呂松岑*

（哈爾濱醫科大學第二附屬醫院骨四科，黑龍江 哈爾濱 150081）

現代關節鏡外科的發展趨勢

張愛軍 呂松岑*

（哈爾濱醫科大學第二附屬醫院骨四科，黑龍江 哈爾濱 150081）

目的通過微創技術了解關節內病變。本文就關節鏡外科的發展趨勢予以綜述。方法通過一根端部裝有透鏡的細管，將細管插入關節內部，關節內部的結構便會在監視器上顯示出來。結果組織損傷小、術后恢復快，對關節疾病的診斷和治療起到革命性的改變。結論關節鏡手術開展的手術范圍不斷拓展，并為越來越多的臨床骨科醫師及廣大患者所接受。

關節鏡；骨科；微創；檢查；治療

關節鏡外科是通過應用關節鏡及相關器械設備，對人體各骨關節疾病進行診療的骨科學中的一門新興學科領域。眾所周知，關節鏡技術起源于20世紀初的東方世界-日本，然而關節鏡外科體系是70年代后在美國等西方國家得到長足的發展，關節鏡技術于70年代末、80年代初進入我國，經過迄今30年的發展，中國關節鏡外科取得了長足進步[1]。隨后北京、上海、廣州、云南等各地相繼開展，專業培訓的關節鏡外科醫師越來越多，手術量呈持續性增加，臨床專業水平也不斷提高，使得關節鏡技術對關節內疾病的診斷和治療產生了革命性的變革。通過關節鏡技術可以全面了解關節內結構病變并治療，較傳統切開手術更加仔細全面。所以，后來有人將關節鏡技術與骨折內固定術、人工關節置換術合稱為20世紀骨科領域的三大重要進步[2]。關節鏡技術也充分體現了現代外科微創化的發展趨勢，隨著理論的發展和設備的不斷改進，關節鏡手術以其顯著的優點被越來越多的骨科醫師和患者所接受，許多醫院培訓了自己的專業關節鏡醫師，成立了專門的關節鏡診療中心，時至今日關節鏡理論體系、操作技術與設備器械研發獲得快速發展，并在探索創新中實現超越，取得了世人矚目的發展，現簡要回顧如下。

1 膝關節鏡外科

1919年日本學者高木（Takagi）教授首次應用膀胱鏡檢查人尸體的膝關節，并發明和命名了關節鏡，被認為是關節鏡技術的鼻祖。后西方學者MasakiWatanabe作為Takagi的學生，發展了關節鏡理論，并改進關節鏡操作技術和器械，于1962年完成世界首例在關節鏡下半月板切除術[3]。自此以后，多位學者都在關節鏡直視下已經完成了膝關節滑膜活檢、游離體摘除、半月板部分切除修復和盤狀半月板全部切除手術等。隨著70年代末期我國著名翟桂華教授、孫材江教授等先后應用關節鏡設備對膝關節疾病進行成功檢查，使我國骨科醫師對其又有了一些更進一步認識。隨著關節鏡設備的不斷發展，使關節鏡手術更加快捷、準確診治成為可能。

膝關節前、后交叉韌帶損傷是較常見的膝部損傷之一，而同時合并前、后交叉韌帶的損傷或單純后交叉韌帶損傷的發生也有逐漸增加的趨勢[4]。由于膝關節鏡技術發展并應用，不僅提高了對韌帶損傷診斷準確率，而且使其成為金標準，治療水平同時也大大提高。并由傳統切開修補加強、重建發展到通過關節鏡在直視下進行。隨著關節鏡技術在等長理論指導下，手術操作及不同廠家不同設備及固定耗材應用臨床，膝關節前、后交叉韌帶損傷在關節鏡下重建術成功開展，不僅提高了手術安全性、減少了并發癥、減少了住院時限，而且在最大程度上還原患者的運動功能，治療效果上優于傳統治療手術。目前被廣大臨床骨科工作者青睞，也被廣大患者易接受，成為臨床骨科醫師診治膝關節疾病的首選。

2 肩關節鏡外科

1931年美國Burman醫生最早使用關節鏡在尸體標本進行肩關節觀察的，但由于各種技術條件的限制，肩關節鏡一直沒有得到大家的公認。至到二十世紀八十年代末，肩關節鏡技術臨床應用和相關研究開始受到關注。隨著膝關節鏡外科獲得了巨大的進展，人們對關節鏡技術有了更進一步的認識，人們開始逐步把關節鏡技術應用到肩關節上面來[5]。由于肩關節的局部解剖特殊性，比如不能術中上止血帶，鄰近又有許多重要的血管及神經，因此，肩關節鏡手術方法及原則不同于先前的膝關節鏡[6]。隨著理論與操作技術逐漸成熟，在保持肩關節原有的解剖生理結構不被破壞前提下，肩關節鏡技術已經成為肩關節疾患最佳診治方法。尤其在肩關節肩袖損傷的鏡下修補[7]、肩峰撞擊征的成型手術[8]、肩關節不穩（盂唇裂傷）的修補縫合等不同手術[9]，都可以通過肩關節鏡手術順利完成，其效果明顯較傳統的切開手術具有創傷小、準確率高、疼痛輕、康復快、并發癥少的優點[10]。

雖然肩關節鏡技術日趨成熟，成為臨床治療肩關節疾病重要手段，但仍有很多問題待解決。目前，該技術在國內仍處于起步階段，但個別醫院已取得滿意的效果，達到國內先進行列。相信隨著關節鏡理論的深入，臨床經驗積累，設備不斷改進，必將會有更大進步，縮短與世界的差距。

3 肘關節鏡外科

肘關節鏡于30年代由Burman首先提出后，起初認為肘關節不適宜進行關節鏡檢查，因為肘關節鏡檢查所造成局部神經血管損害的危險，遠高于關節鏡診治所能帶來的益處[11]。至二十世紀八十年代后期，Andrews等提出體位理論體系應用仰臥位技術，使肘關節鏡手術入路更標準，才界定了肘關節鏡手術操作的規范化標準，使肘關節鏡技術進入了快速發展的階段[12]。

我國肘關節鏡技術于二十世紀九十年代初期剛剛起步，隨著臨床研究的深入，手術中體位和操作入路持續性改進，疾病適應證逐漸擴展，肘關節鏡目前已成為治療肘關節疾病微創手術的一種最佳選擇，但目前肘關節鏡在國內尚在起步階段，還需很長的過程去探索。

經過幾代人的辛勤努力，隨著手術量的逐年遞增，肘關節鏡手術的適應證范圍逐漸擴展，目前已擴展至以下幾個方面：①不明原因的肘關節疼痛診療；②關節腔游離體取出；③骨贅切除；④滑膜切除；⑤肘關節攣縮或粘連松解術；⑥網球肘；⑦骨關節炎清理；⑧肘關節關節內骨折的治療等。雖然肘關節鏡手術的治療肘關節疾病適應證是很廣泛的，但對于嚴重肘關節僵硬、關節融合、局部感染等疾病，被認列為肘關節鏡手術治療的禁忌證。

4 髖關節鏡外科

雖然早在1931年，美國學者Burman首先將關節鏡引入髖關節檢查與研究，但由于髖關節是一個骨性包容的特殊解剖結構，將關節鏡鏡頭置入有很大困難，所以認為關節鏡對髖關節的檢查并不理想。但于1939年，日本學者Takagi首先成功報道了將關節鏡應用于臨床檢查髖關節疾患患者的病例[13]。近20年來，隨著關節鏡設備的發展、MRI的出現、微創的需要，髖關節鏡技術作為微創與直視相結合的一種治療手段，在計算機、電子光學和影像學的帶動下，成為目前診斷與治療髖關節疾病的最有效手段之一。近幾十年來，隨著臨床關節鏡應用領域的不斷擴大，設備不斷發展及術中可采用“C”臂透視機輔助定位，有關髖關節鏡手術病例的相關報道才逐漸增多[14]。經過人們多年的臨床經驗積累，關于髖關節鏡手術的標準入路以及牽引下的側臥位與平臥位的髖關節鏡手術技術已經被關節鏡醫生廣泛接受而成為一種規范化和可重復的手術方法[15]。

由于髖關節的病變種類復雜，對許多疾病的診斷起來比較困難，并且傳統的開放手術方法將不可避免對關節周圍的正常結構產生副損傷，但關節鏡檢查與手術不僅可以提供更多的直接的診斷信息，而且可以通過最小的創傷對各種病變組織進行準確的處理，這正是關節鏡技術應用于髖關節疾患的診斷與治療的優勢所在[16,17]。盡管目前髖關節鏡技術還處于尚未普及的階段，但利用髖關節鏡技術可以進行診斷與治療的疾病有：骨關節炎清理，游離體取出，滑膜清理，髖臼盂唇撕裂的修復、股骨頭圓韌帶修補、關節囊松弛等。但關節強直、開放傷、表淺感染、嚴重關節破壞等被列為禁忌證[18]。

5 其 他

近幾十年，隨著關節鏡技術的研究與發展，踝關節鏡技術是近幾年來又一新發展，它可以通過關節鏡在直視下，觀察踝關節內部解剖結構的變化，用于踝關節疾病診斷、治療和采集病理標本。其逐漸成為治療足踝關節病變的重要診斷和治療手段。早在1939年開始有成功應用踝關節鏡手術的臨床報道，從七十年代早期，踝關節鏡開始成為有臨床經驗的骨科醫師診斷和治療踝關節疾病的重要的手段[19]。踝關節鏡技術的優勢在于不僅能夠利用很小的手術切口對于踝關節內的結構進行直視下的檢查，還能夠對關節的松弛度進行應力試驗來評估踝關節周圍韌帶的情況。具有術后疼痛輕，并發癥少，康復快，使患者可以早期下床進行康復鍛煉活動[20]。

腕關節鏡技術于20世紀80年代逐漸應用于臨床，而早期只限于對腕關節疾病檢查、診斷。由于腕關節局部解剖特點，腕部功能活動復雜，除橈腕關節外，腕部諸關節腔隙又狹小，往往是多種復合性病理損傷疾病多見，從而對于關節鏡操作上具有一定的難度；較其他關節鏡比較起來，腕關節鏡設備和技術要求更高，臨床醫師必須經專業培訓、具有一定臨床經驗積累才能操作萬關節鏡手術[21]。因此，近年來我國腕關節鏡技術在該領域的發展相對滯后，發表臨床病例報道相對少。但是在國際上，腕關節鏡技術和臨床研發一直在拓展。

6 小 結

總之，關節鏡手術如其他內鏡手術一樣，具有切口小、術中出血少、痛苦小、并發癥少、恢復快、且早期離床活動、住院時限縮短、住院費用減少等許多優點。尤其切口小，消除了瘢痕體質的女性患者對術后遺留瘢痕的恐懼，使其更容易接受手術治療。另外，由于住院時限短，可以解決許多工作繁忙的中青年沒有時間治療的困難，可以利用短少時限，并能快速康復。關節鏡的適用范圍很廣，不僅膝、肩、肘、髖、踝、腕等大關節，甚至指手、足小關節都可以做關節鏡手術治療。它既可以用來診斷，也可以用來治療；它還可以用于關節外的一些疾病手術，例如：取內固定、腘窩囊腫摘除等。隨著微創、無痛外科理論的提出和理念的普及，患者們越來越希望以最小的創傷對復雜疾病施行有效的治療。關節鏡外科作為目前一種微創外科模式，在臨床骨科領域中發揮著越來越重要的作用，不久的將來會從關節外科走出，向其他相關領域逐漸延伸并發展。隨著關節鏡外科臨床研究的不斷深入和新型的專用手術設備的研發，相信不久的將來關節鏡技術一定會從成熟走向更成熟，所開展的手術范圍也不斷拓展，并為越來越多的臨床骨科醫師及廣大患者所接受。

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Development Trend of Modern Arthroscopic Surgery

ZHANG Ai-jun, LV Song-chen*

(Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150081, China)

ObjectiveThrough minimally invasive techniques to understand the purpose of intra-articular lesions. In this paper, the development trend of arthroscopic surgery to be reviewed.MethodsWith the lens end portion of a thin tube, the thin tube is inserted inside the joint, the joint internal structure will be displayed on the monitor.ResultsTissue damage, rapid postoperative recovery, for the diagnosis and treatment of joint disease play a revolutionary change.ConclusionThe surgical arthroscopic surgery carried out continuously expand the scope, and a growing number of clinical orthopedic surgeons and accepted by the majority of patients.

Arthroscopy; Orthopaedics; Minimally invasive; Check; Treatment

R684

A

1671-8194（2013）16-0087-03

*通訊作者：E-mail： lvsongcen123@yahoo.com