宮頸癌術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的護(hù)理

李 芳

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021）

宮頸癌術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的護(hù)理

李 芳

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021）

宮頸癌；下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓是因下肢靜脈血液不正常地凝結(jié)造成的，臨床表現(xiàn)以下肢腫脹、麻木、疼痛為主，是婦科惡性腫瘤手術(shù)后常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。主要原因是手術(shù)刺激、麻醉作用、惡性腫瘤刺激因子、術(shù)后臥床休息或靜脈壁的直接損傷等原因，使下肢血流減慢、血液黏稠度增高形成深靜脈血栓。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，腹部手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的患者有27.8%。一旦發(fā)病患者出現(xiàn)嚴(yán)重身心痛苦，甚至因嚴(yán)重肺栓塞而危及生命。婦科腫瘤手術(shù)后特別是惡性腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓以及由此繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率明顯提高，病死率也相應(yīng)提高。對婦科惡性腫瘤手術(shù)后應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療下肢深靜脈血栓，這可縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量，在一定程度上可以保護(hù)患者生命安全，提高生存質(zhì)量，避免或減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，對圍手術(shù)期患者有意識地開展預(yù)防性護(hù)理和出現(xiàn)后的臨床護(hù)理活動，可以避免或降低深靜脈血栓的形成及危害的程度，盡早恢復(fù)健康。

1 一般護(hù)理

1.1 休息與體位護(hù)理

患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高患肢并嚴(yán)格制動，避免突然體位改變，嚴(yán)禁做有壓迫病變部位的輔助檢查，嚴(yán)禁做按摩、熱敷和理療等治療活動。在發(fā)病1～2周內(nèi)血栓極易脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，故從發(fā)病開始，患者應(yīng)進(jìn)行為期2周的絕對臥床休息；為控制血流方向，降低下肢腫脹程度，防止血栓上行的發(fā)生，應(yīng)采取床頭、床尾均抬高15°～20°之體位。為防止升高靜脈壓和腹壓，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，應(yīng)告知患者穿著寬大舒適的衣服，盡量避免咳嗽打噴嚏等動作。腫脹和疼痛緩解后，患者方可下床活動，遵循循序漸進(jìn)的基本原則，逐漸增加活動量。

1.2 飲食護(hù)理

總的原則是必須做到合理營養(yǎng)，合理飲食。但應(yīng)注意，為改善血液黏稠狀態(tài)，應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水，給予高蛋白、低脂、低鹽、高膳食纖維且清淡易消化的食物，保持大便通暢，避免因用力大便造成血栓脫落的發(fā)生。

1.3 皮膚護(hù)理

因早期患者需要絕對臥床休息，肢體活動受限，此時(shí)受壓部位皮膚易發(fā)生壓瘡，應(yīng)做好預(yù)防性護(hù)理工作。此時(shí)床單元應(yīng)保持平整清潔，加強(qiáng)巡視，建立床頭翻身卡，翻身頻次為1次/2～4h，護(hù)理交班時(shí)應(yīng)查看皮膚是否出現(xiàn)異常，避免或減少壓瘡的出現(xiàn)機(jī)會。

1.4 病情的密切觀察

對疑似患者，護(hù)士應(yīng)早期詢問下肢是否有腫脹和疼痛的改變，觀察淺靜脈是否出現(xiàn)廣泛擴(kuò)張；注意觀察和對比患肢與正常肢體的皮膚顏色、溫度是否一致，肢體遠(yuǎn)端動脈搏動是否出現(xiàn)減弱甚或消失，是否見到壓痛條索狀物，小腿和足部是否有水皰出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)上述改變，應(yīng)立即根據(jù)患者情況選擇患肢血管彩超、靜脈造影甚或CT、ECT等輔助檢查，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療下肢深靜脈血栓形成。

確診后，應(yīng)遵醫(yī)囑要求的級別做好患者的臨床護(hù)理工作。應(yīng)將患者作為科室的護(hù)理重點(diǎn)，提示必須醒目，有特殊交接班。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常到病房巡視，耐心傾聽患者的主訴和患病體驗(yàn)，密切觀察患肢的膚色、溫度、感覺是否出現(xiàn)異常，詢問是否出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常改變，以便采取及時(shí)的治療措施。如患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、咯血、煩躁、發(fā)紺等改變，可能為繼發(fā)性肺栓塞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生確診后采取相應(yīng)的搶救措施。

2 治療性護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

宮頸癌患者尤其是年輕患者的心理負(fù)擔(dān)相對較重，加之下肢深靜脈血栓的形成，焦慮與緊張等負(fù)性心理反應(yīng)更為突出。護(hù)士應(yīng)合理的運(yùn)用溝通和交流技巧和藝術(shù)，解釋下肢深靜脈血栓的病因、治療和護(hù)理措施，并針對患者心理反應(yīng)的不同采取針對性的心理疏導(dǎo)，向患者及其家屬介紹成功案例，通過家庭資源進(jìn)行心理護(hù)理，盡量緩解和減輕心理壓力，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合治療和護(hù)理，促使其順利康復(fù)。

2.2 用藥護(hù)理

治療下肢深靜脈血栓的常用藥物是抗凝劑和溶栓劑。治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)對患者的基本情況和生活規(guī)律進(jìn)行護(hù)理評估，掌握用藥的方法和時(shí)間及用藥過程中的護(hù)理要點(diǎn)，保證治療過程順利完成。

抗凝劑能抑制血栓形成和蔓延，首選藥物是肝素。其用法為臍周皮下注射5000U肝素鈣，頻次為1次/12h，遵醫(yī)囑連用5～7d。治療過程中，應(yīng)根據(jù)凝血酶原時(shí)間檢測結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量，觀察是否出現(xiàn)出血以確定用藥是否恰當(dāng)。

在溶栓治療時(shí)，壁皮下注射1mL克賽注射液腹，2次/d，25×104U尿激酶加入20mL生理鹽水中患肢微量泵靜脈推注（20min），同量尿激酶加入250mL生理鹽水中持續(xù)6h患肢遠(yuǎn)端靜脈輸入，保證藥物直接達(dá)到血栓部位，產(chǎn)生滿意療效。注意抬高患肢15°～30°，以利藥液向心回流。為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，護(hù)士應(yīng)密切觀察手術(shù)傷口是否出血，觀察所有排出物的顏色和性狀是否發(fā)生改變。為預(yù)防顱內(nèi)出血的發(fā)生，護(hù)士應(yīng)觀察患者的瞳孔、意識是否發(fā)生改變，是否發(fā)生噴射性嘔吐。一旦出血癥狀出現(xiàn)應(yīng)立即停藥，按出血和血液丟失的實(shí)際情況，予以積極對癥治療。要密切觀察患者是否有肺栓塞的先兆改變，并做好搶救前的準(zhǔn)備工作。

2.3 靜脈穿刺的護(hù)理

在靜脈穿刺過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。盡量選擇上肢靜脈作為穿刺點(diǎn)，因?yàn)橄轮o脈靠胸腔負(fù)壓完成血液回流，小腿肌肉的收縮及靜脈瓣的防逆流作用[2]，針對患者的具體情況，一般不選擇下肢靜脈作為穿刺點(diǎn)。如果必須選擇，使用止血帶時(shí)間必須盡量縮短。在穿刺時(shí)，不能在同一上肢靜脈反復(fù)穿刺，盡可能地提高一次穿刺成功率，注意保護(hù)血管，從離心遠(yuǎn)端到近端使用。文獻(xiàn)認(rèn)為[3]，選擇靜脈留置針輸液時(shí)，應(yīng)按輸入藥物、血液制品以及滴速等要求，盡量選擇較小型號的留置針，盡量減少損傷血管內(nèi)皮，將機(jī)械性損傷和血栓形成降低到最低程度。如發(fā)生藥液外滲，應(yīng)及時(shí)外敷黃柏、硫酸鎂；為降低損傷血管內(nèi)皮的機(jī)會，持續(xù)靜脈輸液時(shí)間應(yīng)控制在2d以內(nèi)。

2.4 患肢的護(hù)理

對確診的患者，需絕對臥床休息及1～2周限制患肢活動時(shí)間，肢體應(yīng)高出心臟水平20～30cm左右，保證血液回流通暢，減輕疼痛和水腫；護(hù)士要囑患者微曲膝關(guān)節(jié)5°～15°，膝下不得墊硬枕，不得曲髖過度，不得保持同一姿勢時(shí)間過長，不得按摩患肢，防止栓子脫落。在此期間，以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，患肢禁止熱敷、按摩、劇烈運(yùn)動及避免用力排便。為了解患肢血液循環(huán)情況，應(yīng)密切觀察患肢皮溫、色澤、疼痛、水腫及足背動脈搏動情況，指壓患肢皮膚15s內(nèi)轉(zhuǎn)紅，表明局部側(cè)支循環(huán)已經(jīng)建立，治療是有效的[4]。為防止下肢水腫加重，每日常規(guī)測量并對比標(biāo)記處雙下肢周徑，囑患者患肢抬高20°～30°，穿彈力襪或包扎彈力繃帶。治療10d左右可在床上活動，以患肢舒適為度，不得劇烈活動。

3 預(yù)防性護(hù)理

3.1 術(shù)前預(yù)防性護(hù)理

患者入院后，護(hù)士應(yīng)根據(jù)既有的臨床資料采用Wells評分法開展護(hù)理評估[5]，詳細(xì)了解患者是否存在發(fā)生DVT的高危因素[6]。對高危、中危患者開展深靜脈血栓相關(guān)知識的健康教育，告知患者術(shù)后臥床期間如何在床上活動和大小便并進(jìn)行訓(xùn)練，教會家屬為患者做四肢被動運(yùn)動的方法，維持四肢肌肉功能正常。

3.2 術(shù)后預(yù)防性護(hù)理

術(shù)后給予患者易消化的高蛋白、低脂、低鹽、高膳食纖維食物，避免食用辛辣刺激和高脂肪食品，保持大便通暢，防止便秘，避免腹內(nèi)壓增高影響下肢靜脈回流形成深靜脈血栓。在可能的情況下，為促進(jìn)下肢血液循環(huán)，術(shù)后24h護(hù)士應(yīng)督促并教會患者床上下肢主動或被動活動以及深呼吸的方法，協(xié)助患者多翻身、拍背。對于高危患者，除非不得已方可選擇下肢靜脈輸液，不得對靜脈造成損傷。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況適量應(yīng)用止血藥物，避免下肢深靜脈血栓的形成。

下肢深靜脈血栓形成后，如不及時(shí)治療肢體會出現(xiàn)功能障礙、壞死，甚或繼發(fā)肺栓塞，最終因肺梗死而死亡[7]。婦科腫瘤尤其是惡性腫瘤患者術(shù)后，為下肢深靜脈血栓發(fā)生的高危群體[8]。宮頸癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的原因主要包括麻醉作用、手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤因子的刺激和術(shù)后的活動減少等，如果血栓脫落造成肺栓塞可危及患者的生命。因此，在宮頸癌術(shù)后患者護(hù)理時(shí)，護(hù)士必須掌握下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防性和臨床護(hù)理措施，密切觀察病情變化，做到疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，預(yù)防肺栓塞、肺梗死等并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者的生存質(zhì)量。

[1] 張強(qiáng).外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防和防治[J].實(shí)用外科雜志,2001,21(5):263-266.

[2] 辛邵偉,齊加欣.產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的臨床分析及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(4):288-289.

[3] 彭翠香.兩種型號留置針在普外科輸液中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2000,15(10):617.

[4] 陳彩霞,魏俐儀,潘展霞,等.老年下肢深靜脈血栓溶栓治療的護(hù)理13例[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(15):21-22.

[5] Oudega R,Hoes AW,Moons KG.The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients[J]. Ann Intern Med,2005,143(2):100-107.

[6] 李家增,賀石林,王鴻利.血栓病學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998: 254-263.

[7] 李秋月,曾群.下肢靜脈栓塞再通術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(11):16-17.

[8] 馬明娜,茹淑玲,彭戰(zhàn)捷,等.預(yù)防婦科術(shù)后下肢深靜脈栓塞研究現(xiàn)狀[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(22):1-2.

R473.73

A

1671-8194（2013）36-0247-02