某院抗菌藥物的不合理用藥情況分析

楊玉玲 陳忠東 王 軍

（鄭州市第七人民醫院藥務科，河南 鄭州 450016）

某院抗菌藥物的不合理用藥情況分析

楊玉玲 陳忠東 王 軍

（鄭州市第七人民醫院藥務科，河南 鄭州 450016）

目的對我院抗菌藥物的不合理使用情況進行分析，為臨床用藥提供參考。方法發現抗菌藥物不規范用藥隱患與不合理用藥典型病例，與臨床醫護人員共同分析、改進。結果通過抗菌藥物的不合理用藥情況分析，避免發生不合理用藥。結論進行不合理用藥的監督，提高了抗菌藥物的合理用藥水平。

抗菌藥物；不合理用藥

抗菌藥物選擇或使用不當將會造成細菌耐藥、影響療效、增加患者費用、增加藥品不良反應發生率，嚴重的情況下會導致患者死亡。本文列舉了我院常見的抗菌藥物的不合理用藥，醫護人員應當加以關注并改進臨床用藥。

1 預防感染過多過濫

1.1 誤區一：圍手術期過分依賴抗菌藥物以及免疫功能差（或免疫缺陷）患者預防性使用抗菌藥物，常見的是I類切口甚至無切口過分依賴抗菌藥物預防感染，如穿刺、腔鏡、順產、激素沖擊療法等。正確作法：手術環境的凈化、高危患者的防護等手段是預防感染的最佳手段。

1.2 誤區二：圍手術期預防用藥過分依賴靜脈用抗菌藥物。正確作法：一般小手術、外傷縫合、人流術、拔牙等僅使用口服抗菌藥物即可，而且需要短療程。

1.3 誤區三：將未涉及重要器官的Ⅰ類切口手術作為涉及重要器官的Ⅰ類切口手術，如眼科手術中眼瞼手術、眼結膜手術以及其他外眼手術等與內眼手術圍手術期預防用藥相同。正確作法：眼瞼手術、眼結膜手術等外眼手術一般僅使用抗菌藥物眼藥水即可，或者不使用抗菌藥物，更不需要使用頭孢曲松靜脈滴注5d。

此外，外科圍手術期預防用藥未在術前0.5～2h內使用、術前未用藥而術后用藥均為錯誤的用法（急診手術來不及術前用藥者例外）。

2 過度依賴廣譜抗菌藥物或抗菌譜不正確

過度依賴廣譜抗菌藥物，各部位感染均有其特定的主要感染細菌譜，而且與臨床表現、年齡、實驗室檢查、影像學表現等具有相關性。臨床用藥時必須根據上述表現初步判斷可能的感染細菌種類或細菌譜，治療時僅需覆蓋這些細菌即可。至于患者感染細菌的耐藥性，主要與患者最近使用的抗菌藥物、免疫力、基礎疾病、感染獲得場所等具有相關性，大多數社區獲得性感染不需要覆蓋耐藥菌，即不需要使用廣譜或超廣譜抗菌藥，如三代頭孢菌素、含酶抑制劑復合抗菌藥物、頭霉素等。需要說明的是：頭霉素與同代頭孢菌素相比其抗菌譜增加了抗厭氧菌的作用，由于頭霉素類易誘導細菌耐藥且抗菌作用強度不足，因此在沒必要覆蓋厭氧菌的情況下一般不使用頭霉素類。在抗菌藥物的選擇上還應考慮影響其穿透能力的因素[1]，如藥物因素：極性小、脂溶性高，易透過血胰屏障。局部感染如果無全身感染指征多數情況下僅需使用具有抗菌作用的外用藥或消毒劑即可，如莫匹羅星軟膏、聚維酮碘軟膏、魚石脂軟膏、五官科用膏劑、西地碘等，也可使用具有抗菌作用的非抗菌藥物如溶菌酶腸溶片、小檗堿等。

臨床抗菌藥物使用中存在的另一個問題是抗菌譜不正確，如臨床選用氨曲南用于呼吸系統感染。由于呼吸系統感染主要為非典型病原菌、G+球菌及對多數抗菌藥物敏感的G-桿菌（流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等），而氨曲南僅對G-菌有效，對G+球菌（如肺炎鏈球菌）無效，因此使用氨曲南用于呼吸系統感染不合適。頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦對于肺炎鏈球菌的效果遠不如其他頭孢菌素，而對于常見的卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌的敏感情況與其它三代頭孢相似，因此，社區獲得性呼吸系統感染不應使用頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦（老年人、免疫缺陷以及醫院獲得性呼吸系統感染等例外）。

3 抗菌藥物使用滴速過快或過慢

3.1 所有藥品靜脈滴注時均有一定的時間限制，過快容易發生不良反應，如喹諾酮類要求滴注時間＞1h，兩性霉素B要求滴注時間＞6h，而濃度依賴性抗菌藥物及氨基糖苷類不宜滴注時間過長或持續24h滴注。

對于β-內酰胺類抗菌藥物，不同的用途滴注時間要求不同。圍手術期用藥要求快速滴注（溶劑量不宜過大），不宜超過30min，滴完之后馬上開始手術，可以使抗菌藥物在切口部位獲得較高的血藥濃度。在治療細菌感染方面，滴注時間不宜過快，如果滴注時間過快，由于高濃度下血液中藥物清除的量過快，導致血藥濃度降低過快，在相同用量的情況下T＞MIC縮短，療效降低。

3.2 建議

在使用β-內酰胺類抗菌藥物時，靜脈滴注時間應＞2h（條件許可而且患者能夠接受的情況下可滴注更長時間），如使用輸液泵，可持續24h滴注以獲得較好的臨床療效。注意：持續滴注的情況下首次使用，最初的10min內滴注劑量應達到日劑量的1/10左右，以盡快達到有效血藥濃度。

4 與活菌制劑同時使用

長期使用抗菌藥物容易導致菌群失調，因此為了治療或預防菌群失調，往往聯用活菌制劑。當二者同時使用時活菌易被抗菌藥物殺滅而無效。在二者必須聯用的情況下應當錯開時間使用（至少相差2h）。

5 未注意藥物的相互作用

抗菌藥物與很多藥物有相互作用，慢性病患者在服藥期間使用抗菌藥物必須注意調整正在使用的抗菌藥物的劑量。如頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦（包括其他廣譜抗菌藥）對于抗凝劑華法林的作用影響較大，主要是其影響了腸道菌群中維生素K的合成而使華法林的作用加強而導致出血，因此在較長時間使用廣譜抗菌藥物時應當監測國際標準化比值（INR）。又如喹諾酮類可以減緩茶堿的代謝，因此在長期服用茶堿類藥物同時又需要使用喹諾酮類藥物時應當調整茶堿的劑量。

綜上所述，抗菌藥物不合理用藥的主要原因是隨著臨床大量使用抗菌藥物，耐藥菌株的不斷增加，給臨床治療帶來較大困難，應根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]的有關規定，依據病原學檢查的結果，合理選用抗菌藥物。另一方面要加強抗菌藥物的知識培訓，提高抗菌藥物的使用水平。總之要經常深入臨床發現和解決用藥問題，有意識的實施藥學監護，可以避免或大幅減少不合理用藥，節約藥物資源，降低醫療費用[3]，使我院抗菌藥物臨床使用趨于合理化、規范化，更好地為人民健康服務。

[1] 鄧力琿,夏慶.胰腺抗生素采度在防治重癥急性胰腺炎繼發感染中的作用[J].世界華人消化雜志,2008,16(27):3077-3082.

[2] 衛生部,國家中醫藥管理局,總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[3] 彭晶瑋.參與臨床會診促進合理用藥的實踐與體會[J].中國藥師,2010,13(2):272-273.

R978.1；R969.3

A

1671-8194（2013）16-0393-02