淺談預見性護理在ERCP術后鼻膽管引流術（ENBD）護理中的應用

申 杰

（遼寧省人民醫院，遼寧 沈陽 10016）

淺談預見性護理在ERCP術后鼻膽管引流術（ENBD）護理中的應用

申 杰

（遼寧省人民醫院，遼寧 沈陽 10016）

目的探討十二指腸鏡下逆行性胰膽管造影術(ERCP)術后鼻膽管引流術（ENBD）的護理要點。方法通過對內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)術后鼻膽管引流術（ENBD）患者進行觀察，并進行可預見性的護理，降低了患者術后的并發癥發生的概率與程度。結果本組資料36例，在護理工作密切配合下，均取得滿意的治療效果。結論預見性護理在ERCP術后鼻膽管引流術（ENBD）護理中尤為重要.可預防和早期發現并發癥，早期處理，降低病死率。

預見性護理；經內鏡逆行性膽道造影術；鼻膽管引流術

近年來隨著內鏡技術的發展ERCP（經內鏡逆行性膽道造影）已經被廣泛應用于膽道胰腺疾病的診斷與治療。ENBD（經內鏡鼻膽管引流術）是在其基礎上發展起來的常用內鏡膽道引流方法，通過引流達到減壓、退黃、消炎的目的，能夠迅速有效地解除膽道梗阻。但ERCP作為一種侵襲性操作，本身具有一定的風險，可引起一些并發癥。我科自2007年11月至2012年11月35例膽胰疾病住院患者行ERCP后通過鼻膽管引流均取得滿意的治療效果。其中積極準確的護理為不可缺少的關鍵環節，現將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男21例，女15例，年齡40～72歲，平均年齡56歲；膽管結石30例，膽源性胰腺炎4例，急性梗阻性化膿性膽管2例，患者均有不同程度的發熱、惡心、嘔吐、黃疸、腹痛等癥狀。

1.2 方法

ENBD操作過程：患者取左側位，先用ERCP導管沿膽管方向插入十二指腸乳頭行膽胰造影判斷引流范圍，插導絲至膽管理想引流區，將鼻膽管順導絲插入預定位置，然后退出導絲，在X線監視下進鼻膽管退出十二指腸鏡，最后將鼻膽管從鼻腔引出，建立膽汁體外引流途徑[1]，妥善固定后接無菌引流袋。護士在密切觀察病情的同時，針對術前、術中、術后采取積極有效的護理措施和相應健康宣教．

2 ENBD護理

2.1 術前護理

①心理護理：過度的精神緊張可影響十二指腸乳頭平滑肌松弛，影響導管插入。術前詳細告知患者及家屬ERCP術的目的、意義及與傳統手術相比的優點。請已做過此類手術的患者現身說法，交流感受及心得。解釋此項檢查可能出現的不適及減輕不適的方法。②完善術前常規檢查：如空腹血糖，肝腎功能，出凝血時間，血尿淀粉酶、腹部B超或CT、胸片、心電圖。觀察并記錄生命體征的變化。③了解既往史，有無胃鏡禁忌證。告訴患者術前12h禁食，4h禁水。做碘過敏實驗。介入室內常規備氧氣設備，急救藥品，心電監護儀。術前30min注射山莨菪堿10mg，安定10mg，以起到鎮靜、松弛平滑肌及減少腺體分泌。如過度緊張可肌注哌替定50～100mg。術前10min口服胃鏡凝膠10mL，起黏膜表面麻醉作用。在患者左上肢建立靜脈通道后護送至介入室。并與工作人員交接病情。

2.2 術中護理配合

協助患者更換適合造影要求的衣服提前進入造影室，介紹注意事項，術中注意密切觀察生命體征，意識表情、面色等，發現異常立即停止操作進行搶救。指導患者術中配合技巧，如當十二指鏡到過咽部時囑患者做吞咽動作而后自然呼吸，同時注意患者心理反應及時給予相應心理安慰，必免發生誤傷等意外。

2.3 術后護理

2.3.1 術后常規護理

①術后囑患者臥床12～48h，冬季注意保暖。觀察生命體征，術后當天禁飲食，以防進食后胃酸分泌刺激胰腺分泌。遵醫囑常規補液，防止發生低血糖。第2天視病情進少量溫開水無異常后，可由全流食→半流食→清淡飲食逐漸過渡為普通低脂飲食。如淀粉酶增高延長禁食時間，待血淀粉酶恢復正常無其他不適時方可進食。②術后應主動告知患者，在進食或活動初期時可能短期內會有咽部及上腹部不適，為正常情況，一般無需特殊處理可自行恢復。避免因不適而產生負面心理，影響康復。③遵醫囑應用在膽汁中濃度較高的抗生素（如慶大霉素、甲硝唑、頭孢菌素類）2～3d，預防感染。④術后4h及次晨查血尿淀粉酸，警惕急性胰腺炎的發生。遵醫囑應用抑酸藥（如法莫替丁）、抑制胰腺分泌藥物（如生長抑素），預防胰腺炎。⑤術后注意觀察有無嘔吐、黃疸加重、寒戰高熱、腹痛、血壓下降等癥狀，應警惕有無急性胰腺炎、膽道出血、膽管炎、穿孔等術后并發癥的發生。

2.3.2 鼻膽管的護理

①妥善固定，作明顯標記便于觀察導管有無脫出。導管末端接無菌引流袋，并確定兩管連接牢固，引流袋位置應低于床邊，減少逆行感染的機會。每日清理鼻腔并涂油保護鼻黏膜、更換引流袋及鼻部固定膠布。②保持鼻膽管通暢，勿使引流管扭曲折疊，詳細記錄每日引流物的性質及量，及時更換引流袋。③引流期間準確記錄引流液量、色、性質，膽汁引流量應＞300mL/d。通常經鼻膽管引流2～4d可逐漸變成正常膽汁，同時腹痛、腹脹、發熱等緩解或逐漸減輕，表示引流效果理想，否則提示梗阻。④拔管時間：引流時間依病情而定，體溫、血項、血尿淀粉酶正常，腹痛、腹脹、黃疸緩解3d后可拔管。有膽管殘余結石者需待膽道環境改善取石后拔管。

3 預見性病情觀察及護理

3.1 術后胰腺炎

術后4h及次晨查血尿淀粉酸，以便及時了解是否因術中操作刺激、注入對比劑過多等原因使胰管內壓力增高，從而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶的增高，警惕急性胰腺炎的發生。若血清淀粉酶500U（蘇氏法）、128U（溫氏法），尿淀粉酶256U（溫氏法）應聯系醫師按急性胰腺炎處理。遵醫囑禁食，胃腸減壓。應用生長抑素持續靜脈泵入抑制胰液分泌。抗炎、靜脈營養支持治療。如為重癥胰腺炎要同時應用烏司他丁抑制胰蛋白酶的活性，從而減輕全身炎癥反應綜合征和多器官損害。奧美拉唑可抑制胃酸分沁，進而減少胰液分泌[2]。觀察胃引流液有無出血警惕應激性潰瘍發生，觀察腹脹情況。及早報告醫師處理，防止多器官功能衰竭。本組未發生重癥胰腺炎。經抗炎、抑制胃酸、應用生長抑素、營養支持后癥狀緩解。

3.2 出血

一般出血多表現為術中切口滲血，少數為遲發性出血。術中出血經過局部注射及局部噴腎上腺素，或用電凝或用金屬夾止血。遲發性出血可能在48～72 h內發生。術后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血。鼻膽管或鼻胰管引流的性質。如引流液是否血性大便是否呈黑色，有無惡心、嘔吐，嘔吐物是否為紅色或咖啡色等。如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應立即報告醫師，快速補充液量，應用止血藥，并做好術前準備。

3.3 穿孔

臨床表現為早期出現上腹痛，持續性加重。X線表現膈下游離氣體。病房護士要向手術醫師了解術中大致經過以便重點觀察病情。術后要注意腹痛、腹脹情況。觀察生命體征的變化，腹部情況及有無腹膜刺激征等。一旦發生，大多數患者經禁食、胃腸減壓、補液、抗炎等保守治療而痊愈。若保守治療失敗，及時手術治療。

3.4 膽道感染

在膽道梗阻的情況下如阻黃、膽結石，治療時常采用ERCP+EST或取石術，術后予ENBD或EMBE充分引流。術后保持鼻膽管引流通暢至為重要。要觀察引流液顏色及量。正常引流液應為深黃色膽汁，每天500～1500mL，以后逐漸減少，表明部分膽汁可經乳頭開口排入腸道。如低于200mL或無引流液引出應警惕引流管阻塞、扭曲、脫出。報告醫師，查明原因。必要時遵醫囑予0.9% NS 250mL+慶大霉素16萬個單位低壓沖洗。先低壓抽取，以免用力回抽堵塞物進入引流管深部而造成再通困難。沖洗時壓力不可過大，防止膽管內壓力增高加重損傷。如引流液顏色淡而無色量少50～200mL/d應考慮是否誤插入胰管。如引流液呈紅色應警惕EST切口出血。若懷疑導管脫出不可強行往里輸送，必要時進介入室重新置管。術后如出現腹痛、畏寒發熱、體溫高達38.5℃以上且黃疸加重，血白細胞增高，引流液為黃色絮狀物，提示可能發生膽道感染。要保持鼻膽管引流通暢，報告醫師，配合醫囑應用抗生素治療。高熱時給物理降溫或藥物降溫，注意營養支持。

3.5 出院指導

指導患者及家屬掌握飲食衛生知識，教育患者避免暴飲暴食及酗酒，平時應選擇低脂無刺激食物。做好膽胰疾病知識的健康教育，幫助患者了解此類疾病誘發因素，增強健康保健知識。按醫囑定期回院復查，有異常及時就診。

4 小 結

對ERCP術后鼻膽管引流術（ENBD）患者采取預見性護理可早期發現并發癥，及早采取醫療措施，避免病情進一步加重，促進康復，減輕痛苦。從而降低病死率。本組患者無一例死亡。要做好預見性護理，護士要加強業務技術學習，熟知內鏡治療檢查的適應證、禁忌證及內窺鏡新進展，具備扎實的理論知識和熟練的護理技能，加強責任心，術后密切觀察病情可預見潛在危險因素，便于醫師掌握病情及時處理，預防和減少并發癥的產生，有效提高ENBD的治療效果并明顯縮短療程。

[1] 劉厚鈺,姚禮慶.現代內鏡學[M].上海:上海醫科大學出版社,2001: 206-207.

[2] 褚衍六,張娟,劉向陽,等.內鏡窄帶成像技術在診斷萎縮性胃炎與腸上皮化生的臨床價值研究[J].中國實用內科雜志,2010,30(3):41-42.

R473.6

B

1671-8194（2013）16-0377-02