人工肝血漿置換術(shù)治療重型肝病的臨床護(hù)理

劉建華

（河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院肝膽脾胃科，河南 濮陽 457000）

人工肝血漿置換術(shù)治療重型肝病的臨床護(hù)理

劉建華

（河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院肝膽脾胃科，河南 濮陽 457000）

探討人工肝血漿置換術(shù)在治療重型肝病過程中的護(hù)理。回顧性分析2012年1月至2012年12月，21例重型肝病患者行血漿置換術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、血漿置換術(shù)過程中的密切配合、血漿置換術(shù)后病情觀察、導(dǎo)管的管理護(hù)理措施等。嚴(yán)密觀察及有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)保證血漿置換術(shù)安全、有效地實(shí)施具有重要意義。

人工肝血漿置換術(shù)；重型肝病；護(hù)理

人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）是借助體外機(jī)械、化學(xué)或生物性裝置，暫時(shí)及部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全、肝功能衰竭或相關(guān)疾病的方法。血漿置換（PE）是ALSS治療中的一種，治療原理為將患者的血液引出體外，經(jīng)PE裝置將患者的血漿從全血中分離出來?xiàng)壢ィ缓笱a(bǔ)充等量的新鮮冰凍血漿或人血白蛋白等置換液，以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達(dá)到治療目的。人工肝技術(shù)經(jīng)過近年來的迅速發(fā)展及十余年的攻關(guān)和創(chuàng)新研究，使急性重型肝炎的病死率從原來的80%降低到20%左右，慢性重型肝炎的病死率從原來的90%降低到40%左右，人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝病，取得了良好成效。我院2012年1月至2012年12月期間，對(duì)21例重型肝病患者進(jìn)行了34次人工肝血漿置換術(shù)，經(jīng)過有針對(duì)性的護(hù)理，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組21例患者。其中男16例，女5例，年齡32～60歲，平均年齡（48.22±10.58）歲。其中急性重癥肝病5例，慢性加急重型肝病16例。全部病例，均符合2010年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)（凝血酶原活動(dòng)度低于40%，血清總膽紅素大于正常10倍）。21例患者共實(shí)施血漿置換術(shù)34次，其中8例分別接受兩次治療，6例患者分別接受三次治療。每次血漿置換量為2000mL，治療時(shí)間2～2.5h，兩次治療間隔3～5天。血漿置換裝置采用日本旭化成醫(yī)療公司Plasauto-IQ21全自動(dòng)血漿凈化裝置，膜性血漿分離器（-OP-08W）。21例患者經(jīng)過人工肝血漿置換術(shù)后，治愈出院4例，好轉(zhuǎn)出院14例，死亡3例。

2 治療方法

全部病例在運(yùn)用還原型谷胱甘肽、思美肽、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、多烯磷脂酰膽堿、門冬氨酸鉀鎂及人血白蛋白等支持治療的基礎(chǔ)上行血漿置換術(shù)。以肝素生理鹽水1500mL預(yù)沖洗PE管路裝置。患者取平臥位，行一側(cè)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺并置管，然后將患者的血液引出體外，經(jīng)PE裝置將患者的血漿從全血中分離出來?xiàng)壢ィ缓笱a(bǔ)充等量的新鮮冰凍血漿或人血白蛋白等置換液，以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達(dá)到治療目的。設(shè)定PE相關(guān)參數(shù)：血流量80～120mL/min，血漿流速為血流量的25%～30%。置換液為新鮮冰凍血漿2000mL，單次血漿置換量為2000mL，治療時(shí)間2～2.5h，兩次治療間隔3～5d。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 治療室準(zhǔn)備：保持空氣新鮮，每日治療前后用紫外線照射30min，物體表面及地面用含2000mg/L有效氯消毒劑擦拭消毒。室溫在22～25℃，濕度為50%～60%。

3.1.2 患者準(zhǔn)備：①術(shù)前與主治醫(yī)師確定治療時(shí)間，如果患者沒有進(jìn)行深靜脈置管需要到病房提前了解患者血管情況做到心中有數(shù)。②詳細(xì)介紹血漿置換術(shù)的操作方法和作用，用溫和的語言和誠(chéng)摯的態(tài)度教會(huì)患者在術(shù)中如何配合及術(shù)后注意事項(xiàng)。事先告知患者在術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，如過敏、皮膚瘙癢、口角麻木等癥狀，若有不適要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。③對(duì)患者提出的問題耐心解釋，與患者及家屬進(jìn)行思想交流、溝通，以增加治療信心，積極配合治療。④詳細(xì)介紹人工肝的費(fèi)用及治療效果等問題，讓患者或家屬在知情同意書上簽字，以避免造成不必要的麻煩。

3.1.3 物品準(zhǔn)備：①血漿置換管路和分離器、注射器、膠布、采血管和凍存管（寫明患者姓名、病區(qū)、治療種類、治療日期、治療前后時(shí)間）、止血鉗、引流袋等。如果是需要穿刺的患者，要準(zhǔn)備16G穿刺針、彈力繃帶、止血棒、輸液貼。肝素、0.9%氯化鈉100mL和1000mL、地塞米松、鹽酸異丙嗪、10%葡萄糖酸鈣、50%葡萄糖。②必要的搶救藥品及物品；保證充足的氧氣，備好吸痰設(shè)備及完好的心電監(jiān)護(hù)儀和輸液泵。③核對(duì)血漿的血型、劑量、獻(xiàn)血者的姓名及血袋編號(hào)并作好記錄。設(shè)定水浴箱溫度為37℃，將冰凍血漿放于水浴箱輕搖融化備用，融化血漿應(yīng)予4h內(nèi)用完以減少過敏反應(yīng)。確保人工肝機(jī)器設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)完好。④安裝和預(yù)沖管路：正確安裝管路--預(yù)沖管路--在管路自動(dòng)沖洗期間通知病區(qū)送患者和病歷—管路沖洗結(jié)束設(shè)定參數(shù)，根據(jù)醫(yī)囑確定肝素用量。⑤遵循危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)指導(dǎo)方針，針對(duì)每一位患者的具體情況，均安排有經(jīng)驗(yàn)且熟知患者病情的人工肝專職醫(yī)護(hù)人員全程實(shí)施不間斷的監(jiān)護(hù)，評(píng)估、核實(shí)患者的生命體征，特別是患者的藥物過敏史、出、凝血時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度，以及患者有無輸血史、近期出血史。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)一定要通知家屬，熟悉轉(zhuǎn)運(yùn)路線，保證轉(zhuǎn)運(yùn)電梯的運(yùn)作。本組21例患者轉(zhuǎn)運(yùn)順利，沒有意外發(fā)生。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 規(guī)范操作、循序漸進(jìn)。治療前再次核對(duì)患者姓名、血型及“人工肝治療同意書”是否簽署完整。熟練掌握儀器的操作，治療過程中從電源的開啟、管路安裝、管路預(yù)沖、血路連接、體外血液循環(huán)的整個(gè)治療過程到結(jié)束的每一步均應(yīng)按規(guī)定步驟操作。治療前10～20min給予抗過敏藥物，根據(jù)醫(yī)囑給予合適的抗凝劑并檢查核對(duì)各設(shè)定的治療參數(shù)是否正確。治療開始時(shí)血流速度應(yīng)較慢，一般開始在40～80mL/h，密切觀察患者的反應(yīng)，10～20min后如患者無不適可逐漸加大血流量到預(yù)定值。在治療的每一步驟均必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.2.2 加強(qiáng)病情觀察、防止并發(fā)癥：①保持有效的血管通路：治療中隨時(shí)觀察穿刺部位或置管處有無血腫及滲血，循環(huán)管路是否通暢，防止治療中出現(xiàn)管路接口滑脫，管路打折、扭曲、受壓等。一旦發(fā)生意外立即采取措施，以保證體外循環(huán)血液順利返回體內(nèi)。患者應(yīng)保持安靜，對(duì)于躁動(dòng)不安的患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜以獲取通暢的血流。②全程給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的整體情況，如意識(shí)、面色及生命體征變化，及時(shí)調(diào)整設(shè)定參數(shù)。如經(jīng)常詢問患者有無不適，觀察心電監(jiān)護(hù)儀的血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓及采血壓、濾器的變化，每30min記錄一次。如有變化應(yīng)及時(shí)尋找原因并處理。觀察患者在治療中的不良反應(yīng)，積極給予處理。

3.2.3 不良反應(yīng)的處理：①過敏反應(yīng)：是人工肝最常見的不良反應(yīng)，術(shù)中應(yīng)觀察患者有無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等，為減少過敏反應(yīng)，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗過敏藥物，正確保存和融化血漿。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，檢查血漿有無渾濁、沉淀、漂浮物，血袋有無破損及保質(zhì)期。若有過敏可給予地塞米松5mg或異丙嚓25ng靜脈推注，嚴(yán)重者給予吸氧。如對(duì)癥治療無效則應(yīng)停止血漿置換。②電解質(zhì)混亂：低血鈣時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)口唇麻木、局部肌肉痙攣抽搐，重者可引起呼吸困難。低鉀、低鈉表現(xiàn)為頭暈、惡心嘔吐、腹脹等不適，應(yīng)給予相應(yīng)的電解質(zhì)補(bǔ)充。本組中有1例出現(xiàn)低血鈣癥狀，經(jīng)處理后未影響治療。③低血壓：表現(xiàn)為心慌、面色蒼白、脈搏細(xì)速、四肢厥冷、血壓下降，可能與血流過快、過敏、血容量不足、脫水過多、心功能不全及回血溫度參數(shù)設(shè)定過高有關(guān)，應(yīng)根據(jù)不同情況妥善處理。如減慢血流速度，取頭低腳高位，增加回心血量。如上述處理無效時(shí)可給予快速補(bǔ)液應(yīng)用心血管活性藥物等，必要時(shí)停止血漿置換治療。④其他：觀察有無出血，因重癥肝炎患者凝血功能較差，在治療時(shí)應(yīng)盡量控制肝素用量，并根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整肝素的用量。觀察穿刺部位有無滲血、血腫；觀察濾出血漿的顏色、量。判斷有無溶血。

3.2.4 準(zhǔn)確記錄、認(rèn)真交班。在治療過程中及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀的記錄有利于醫(yī)生了解患者在治療中動(dòng)態(tài)信息、判斷病情、調(diào)整治療方案、評(píng)估預(yù)后。治療結(jié)束時(shí)，人工肝室護(hù)士應(yīng)與病區(qū)護(hù)士認(rèn)真交班，如治療中有無并發(fā)癥、生命體征如何、應(yīng)用的藥物及用法用量。人工肝護(hù)士在患者治療結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)觀察30min，如患者情況穩(wěn)定方可轉(zhuǎn)入病房。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 保護(hù)性隔離、防止交叉感染。接受人工肝治療的患者均處于肝功能失代償期，免疫功能低下，加之術(shù)中插管，有開放性傷口存在，易合并感染，導(dǎo)致病情惡化。因此對(duì)患者應(yīng)執(zhí)行保護(hù)性隔離，置于相對(duì)無菌的單人病房，病室內(nèi)應(yīng)有空氣凈化系統(tǒng)，定時(shí)消毒，保持通風(fēng)換氣并減少探視。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，戴好帽子、口罩，穿隔離衣、換隔離鞋。有助于降低患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，防止交叉感染。

3.3.2 靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。查導(dǎo)管是否固定牢固，告知患者保持局部清潔干燥，避免劇烈活動(dòng)以免導(dǎo)管滑出。觀察置管部位有無滲血、腫脹、疼痛和感染，若實(shí)施股靜脈留置導(dǎo)管，那么留置導(dǎo)管側(cè)肢體6h不宜屈曲，每班測(cè)量置管部位下5cm的腿嗣及對(duì)側(cè)相應(yīng)部位的腿圍以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無水腫和血栓形成。插管處換藥、沖管每2～3d一次，并用無菌輔料覆蓋，保持局部清潔干燥。如有滲液（尿液）浸濕應(yīng)及時(shí)更換。置管處可用抗生素涂抹。如有紅腫可用75%酒精濕敷。局部有感染時(shí)或出現(xiàn)與原發(fā)病無關(guān)的高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)拔管，并作細(xì)菌培養(yǎng)。

3.3.3 飲食指導(dǎo)。血漿置換術(shù)治療后患者血清膽紅素、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)可被清除40%～60%，全身中毒癥狀減輕，食欲也隨之好轉(zhuǎn)。應(yīng)囑患者注意勿進(jìn)食過量，如攝入過多蛋白質(zhì)可引起肝昏迷及消化道出血。因此在治療后24～72h內(nèi)飲食應(yīng)適宜，控制蛋白質(zhì)的入量，少食多餐，宜營(yíng)養(yǎng)豐富、高熱量、清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為主。必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充。保持大便的通暢。

4 小 結(jié)

人工肝血漿置換技術(shù)作為治療重癥肝病的一種重要治療手段，收到了良好的效果，已被相關(guān)專家承認(rèn)和肯定，它降低了重型肝炎的死亡率，縮短了療程，為重度患者延長(zhǎng)了生命，也為肝臟移植爭(zhēng)取了良好的治療環(huán)境。在治療過程中，慎密的術(shù)前準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)防范、血漿置換術(shù)過程中的密切配合、血漿置換術(shù)后病情觀察、導(dǎo)管的管理護(hù)理措施，治療前后的良好溝通及有效地健康宣教等是人工肝血漿置換術(shù)得以順利進(jìn)行和成功的保證。

R473.6

B

1671-8194（2013）16-0372-02