3例急性肺動脈栓塞的誤診原因分析

高曉宇

（遼寧省沈陽急救中心內科，遼寧 沈陽 110001）

3例急性肺動脈栓塞的誤診原因分析

高曉宇

（遼寧省沈陽急救中心內科，遼寧 沈陽 110001）

目的通過對我院5年間住院患者資料回顧，收集分析3例急性肺動脈栓塞患者誤診和漏診的原因，以提高基層醫院對急性肺動脈栓塞的重視，減少急性肺動脈栓塞的誤診和漏診的發生。方法對2008～2012年間住院患者的資料查閱，對臨床資料進行回顧性分析。結果3例肺栓塞患者1例被誤診為急性心肌梗死，1例被誤診為缺血性腦血管病，還有1例被誤診為慢性阻塞性肺疾病。結論急性肺動脈栓塞臨床表現多樣，癥狀缺乏特異性，基層醫院醫師對該病認識不夠，常引起誤診和漏診。而急性肺動脈栓塞是直接威脅患者生命的內科危重癥之一，需提高警惕，及時診治。

急性肺動脈栓塞；誤診

1 臨床資料

例1：男患，72歲，以“胸痛，氣短1周，加重1d”為主訴入院。既往有冠心病、心絞痛、心功能不全病史8年；高血壓病史10余年；雙下肢浮腫半年，右側明顯。入院行心電圖檢查是竇性心動過速，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1-V4的T波倒置（呈對稱性似“冠狀T”改變）和ST段異常，完全性右束支傳導阻滯，伴肌鈣蛋白及CK，CK-MB輕度升高。床旁X示雙側胸腔積液。診斷為：急性心內膜下心肌梗死，予以抗凝，擴冠，調酯，營養心肌對癥治療。入院后患者血壓正常，發紺明顯，高流量吸氧下S02：90%左右，活動后氣短明顯加重，予以減輕心臟負荷治療效果欠佳。于入院后第3天轉往上級醫院，進一步完善相關檢查證實為急性肺動脈栓塞。

例2：女患，54歲，以“一過性意識不清5min”為主訴入院。既往否認高血壓，冠心病及糖尿病病史，血脂高，肥胖體型。入院時神清語明，問答合理，查體無確切神經系統定位體征，心電圖大致正常，頭CT示腦缺血性改變。血糖正常。予以活血化瘀，營養腦細胞對癥治療。患者逐漸出現活動后氣短，活動耐量明顯下降，發紺。復查心電圖出現多導聯ST-T改變，肺性P波，電軸右偏等；心臟超聲示右心擴大；D-二聚體強陽性，血氣示低氧血癥，考慮急性肺動脈栓塞可能性較大，遂建議家屬轉往上級醫院，行肺動脈造影證實為急性大面積肺動脈栓塞，予以尿激酶溶栓治療，好轉出院。

例3：女患，70歲，以“反復咳喘10余年，再發1周，呼吸困難加重2d”為主訴入院。既往有慢性阻塞性肺疾病病史10余年。入院予以抗炎，化痰，解痙，平喘對癥治療，呼吸困難無明顯好轉，進食差，血壓低。血氣提示Ⅰ型呼吸衰竭，D-二聚體陽性，心電圖示肺性P波，重度順鐘向轉位；心臟超聲示右心大，肺動脈高壓；肺CT示肺紋理增強，支氣管旁小淡片影。轉往上級醫院后診斷為慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞癥。

2 誤診原因分析

急性肺動脈栓塞易誤診為冠心病，心肌梗死的原因：①高危因素相似：高血脂，高血糖，吸煙，肥胖等既是冠心病的高危因素，也是肺栓塞的高危因素。但促使發生急性肺動脈栓塞的前三位危險因素是：下肢深靜脈血栓形成，創傷外科術后和長期臥床。②臨床表現相似：肺栓塞的臨床表現缺乏特異性，只有極少數患者出現典型的肺栓塞三聯征，即呼吸困難，胸痛，咯血。③誤讀心電圖：心電圖出現典型肺栓塞表現的不多，需結合超聲心動圖，胸片，D-二聚體等檢查綜合分析。

急性肺動脈栓塞誤診為慢性阻塞性肺疾病的原因：①COPD基礎疾病特點：肺部各級血管內皮損傷，低氧血癥，紅細胞數量升高，血液黏滯度增加，血流速度減慢易導致血栓形成。②臨床表現相似：呼吸困難，心力衰竭，胸悶等常被認為是COPD急性加重。③對理化檢查認識局限。如果COPD患者急性加重，經系統治療效果差，并存在頑固性心力衰竭，低血壓，低氧血癥，凝血功能異常者應注意可能合并有肺動脈栓塞。

3 小 結

匯總國內對急性肺動脈栓塞誤診文獻，我國急性肺動脈栓塞誤診前幾位的疾病依次為：冠心病，肺炎，心力衰竭及胸膜炎，誤診疾病多達70多種，患者涉及內ā外ā婦ā兒各科。分析誤診原因如下：①急性肺動脈栓塞臨床表現及輔助檢查對診斷缺乏特異性。②首診醫師詢問病史及查體不細致，診斷過于草率，診斷思路局限。③對輔助檢查重視不足，缺乏綜合分析能力。急性肺動脈栓塞是發病率，病死率，誤診率均高但可以治療的疾病，應提高判斷意識，力求早期診斷。目前有多篇文獻報道急性肺動脈栓塞合并矛盾性栓塞，即指急性大面積肺動脈栓塞合并體循環動脈栓塞或不明原因的體循環動脈栓塞[1]。病因為肺動脈高壓使卵圓孔開放，靜脈血栓可經卵圓孔進入體循環發生矛盾性栓塞。因此，對于年輕的或不明原因發生腦卒中患者應想到發生矛盾性栓塞的可能。盡管臨床不常見，也要提高警惕，減少誤診及漏診的發生。

[1] 劉大為.實用重癥醫學[M].北京:人民衛生出版社,2010:669.

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B

1671-8194（2013）16-0328-02