胃癌并發胸膜腔曲霉菌病1例并文獻復習

許 楓 張建勇* 陳 玲 劉苗苗 周 亮

（貴州省遵義醫學院附屬醫院呼吸二科 呼吸醫學研究室，貴州 遵義 563003）

胃癌并發胸膜腔曲霉菌病1例并文獻復習

許 楓 張建勇* 陳 玲 劉苗苗 周 亮

（貴州省遵義醫學院附屬醫院呼吸二科 呼吸醫學研究室，貴州 遵義 563003）

目的提高對胸膜腔曲霉菌病誘發因素、臨床表現及診治的認識。方法對1例經胸水真菌涂片檢查確診的胸膜腔曲霉菌病患者的臨床資料進行分析，以“胸腔積液、曲霉菌、胸膜腔曲霉菌病”為檢索詞，檢索PubMed檢索系統、中國生物醫學文獻服務系統（SINOMED）、維普信息資源系統及萬方數據資源系統，結合病例并復習相關檢索文獻進行分析。結果本例患者為男性，38歲，以呼吸困難伴上腹痛、嘔吐及便秘7d為主訴，胸水呈有臭味的灰黑色水樣液體，經胃鏡檢查和胸水真菌涂片等檢查確診胃癌并發左側胸膜腔曲霉菌病。結論胸膜腔曲霉菌病臨床少見，表現特殊，極易被誤診，應提高對該病的認識，重視病原學檢查，以早期診治。

胸膜腔曲霉菌病；曲霉菌；胸腔積液

曲霉菌感染引起的胸膜炎甚為少見，現將我院經胸水涂片檢查確診的1例胸膜腔曲霉菌病的臨床資料進行總結分析，并復習相關文獻，以提高對該病的認識。

1 病例報告

男患，38歲，農民，因上腹飽脹6月，呼吸困難伴嘔吐及便秘7d入院。半年前上腹飽脹、返酸及噯氣，近7d加重，嘔吐胃內容物，上腹脹痛，并出現呼吸困難，無畏寒發熱。吸煙和酗酒史10年。體查：體溫36.8℃，脈搏75次/min，呼吸22次/min，血壓96/63mmHg（1mm Hg=0.133kPa）；急性重病容，消瘦體型，神清。淺表淋巴結不大，氣管右移，左側胸廓飽滿，左側鎖骨中線第1～4肋間叩診鼓音，第5肋間及其以下叩診實音，左肺呼吸音消失，語音共振顯著減低，雙肺未聞啰音；心臟聽診正常；腹軟，臍周及上腹部有明顯壓痛，無反跳痛，余無特殊體征。血常規基本正常。胸部正位片提示左側大量液氣胸，肺壓縮95%；胸腔穿刺抽出有臭味的灰黑色渾濁、稀薄液體，李凡他試驗陽性，細胞總數120×106/L，有核細胞70×106/L，中性粒細胞0.65，淋巴細胞0.35，蛋白7.9g/L，葡萄糖0.02 mmol/L，LDH 3U/ L，腺苷脫氨酶0.50 U/L，兩次胸水涂片均找到大量黑曲霉菌孢子。胃鏡檢查見食管下段粘膜條索狀糜爛，胃腔內大量食物潴留，胃底體交界處胃腔狹小，四壁質地硬，呈彌漫性浸潤，診斷：胃癌、胃潴留、糜爛性食管炎。予伊曲康唑抗真菌治療及對癥支持療法，住院5d癥狀減輕后因經濟原因而出院。出院診斷：胃癌并發胸膜腔曲霉菌病。

2 文獻復習

國內外關于胸膜腔曲霉菌感染致液氣胸的報道極為少見。采用PubMed檢索系統、中國生物醫學文獻服務系統（SINOMED）、維普信息資源系統及萬方數據資源系統，檢索結果表明：以“Pleural aspergillosis、aspergillus、hydrothorax or pleural effusion”為檢索詞檢索近20年國外文獻，共檢索54篇（病例報道39篇、綜述6篇、論著9篇），其中9篇論著為胸膜腔曲霉菌病的回顧性分析及實驗室診斷方面文獻；近20年關于胸膜腔曲霉菌病的國內文獻共有5篇，均為個案報道。未見胃癌繼發胸膜腔曲霉菌感染的個案報道。

3 討 論

3.1 曲霉菌為條件致病菌，當機體免疫力受損時可發生胸部曲霉菌感染。目前胸部曲霉菌感染尚無統一的分類方法，早在1960年Belcher和Plummer將肺及胸膜曲霉菌病分為單純性曲霉球（SA）、復雜性曲霉球（CA）、胸膜肺曲霉菌病（PPA）、侵襲性曲霉菌病（IPA）及胸膜腔曲霉菌病（PA）[1]。胸膜腔曲霉菌病可繼發于肺結核、肺部曲菌球感染等病的胸部手術后，支氣管內的曲霉菌經瘺管感染、擴散到胸膜腔累及胸膜組織，若合并細菌可形成膿胸。此外胸膜腔曲霉菌病尚見于機體免疫功能受損的肺外疾病，如惡性腫瘤及獲得性免疫缺陷綜合征等。國外報道[2]1980年至2009年391例肺曲菌球病患者中，多為繼發性的感染。

3.2 曲霉菌所致胸腔積液臨床少見，有關文獻資料和論述極為有限。Koh等[3]對73例真菌性胸腔積液的菌屬分析發現念珠菌屬、曲霉菌、隱球菌屬分別占82%、12%和4%。胸膜腔曲霉菌病及曲霉菌膿胸的胸水顏色可表現為桔黃色、黃色膿性、洗肉水樣、血性外觀等[1，4-6]，病原學檢查是確診的關鍵。

本例胸膜腔曲霉菌病患者胸水外觀為灰黑色渾濁水樣液體，常提示為黑曲霉菌感染，可能有一定的特征性[7]。查閱國內外關于胸膜腔曲霉菌病文獻，未見胃癌繼發胸膜腔曲霉菌感染的個案報道，臨床上值得關注。

3.3 目前抗曲霉菌治療多選用伊曲康唑或伏立康唑為一線藥物，可口服及靜脈用藥，嚴重者可與兩性霉素B合用，二線藥物為卡泊芬凈。局部治療可通過伊曲康唑或者伏立康唑胸腔灌洗，過敏者則用卡泊芬凈。也可經胸腔鏡治療曲霉菌膿胸及支氣管胸膜瘺，若藥物治療效果不佳者進行手術治療。

胸膜腔曲霉菌病患者多數病程較長，且病情兇險，預后不佳，臨床表現無特征性，極易誤診和漏診，值得臨床上高度警惕和關注，力爭做到早發現、早診斷及早治療，以防改善預后，降低病死率。

[1] 巫琳,曹彬,付毅立,等.胸膜腔曲霉菌病1例及文獻復習[J].第七次全國臨床微生物學術年會暨第三屆兩岸三地臨床微生物與感染病學術論壇論文集,2007:594-597.

[2] Fournier I, Krueger T, Wang Y, et al. Tailored thoracomyoplasty as a valid treatment option for chronic postlobectomy empyema[J]. Ann Thorac Surg,2012,94(2):387-93.

[3] Koh KK, Han SH, Kim JH,et al. Images in cardiovascular medicine. Neovascularization from coronary artery leaking to fungus ball in the lung[J]. Circulation,2006,114(17):551-552.

[4] 夏春偉,陳文萍.曲霉菌性膿胸1例[J].臨床肺科雜志,2012,17(9): 1737-1738.

[5] 胡兆秋,鄭遵梅.局部沖洗聯合全身用藥治愈胸膜腔曲霉菌感染1例并文獻復習[J].第十一次全國中西醫結合防治呼吸系統疾病學術研討會論文集,2010:133-135.

[6] 王慧芬,蘇海濱.伊曲康唑聯合兩性霉素B治療重型病毒性肝炎合并胸膜曲霉菌感染l例[J].中華肝臟病雜志,2006,14(9):690-691.

[7] 胡成平.胸膜疾病[M].西安:第四軍醫大學出版社,2008:48.

R561

B

1671-8194（2013）16-0326-02

貴州省耐藥結核病基礎與臨床科研創新人才團隊（黔科合人才團隊（2012）4011）

*通訊作者：E-mail： zjy9453@sina.com