重度顱腦損傷的麻醉處理

夏永春張彥國(guó)

（1 樺甸市中醫(yī)院麻醉科，吉林 吉林 132400；2 長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130600）

重度顱腦損傷的麻醉處理

夏永春1張彥國(guó)2

（1 樺甸市中醫(yī)院麻醉科，吉林 吉林 132400；2 長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130600）

目的 討論重度顱腦損傷的麻醉。方法 針對(duì)我院的病例進(jìn)行分析討論。結(jié)果 全組病例麻醉效果良好，術(shù)中無(wú)興奮、躁動(dòng)，無(wú)血壓劇烈波動(dòng)，無(wú)嚴(yán)重心律失常，術(shù)畢患者各項(xiàng)反射恢復(fù)良好，全部帶氣管導(dǎo)管送至重癥病房，待意識(shí)好轉(zhuǎn)拔管，意識(shí)不好者不能長(zhǎng)期帶管行氣管切開(kāi)。圍術(shù)期無(wú)死亡病例。結(jié)論 麻醉過(guò)程中密切監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格掌握輸液、輸血及藥物用量是搶救患者生命，保障安全的關(guān)鍵。

重度顱腦損傷；麻醉；監(jiān)測(cè)

重度顱腦損傷發(fā)生突然，病情緊急、危重、復(fù)雜，多數(shù)患者休克、昏迷并合并其他器官損傷，需急診手術(shù)治療[1]。我院于2010年8月至2012年8月重度顱腦損傷急診手術(shù)88例，現(xiàn)就以上病例的麻醉處理做出如下分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總共88例顱腦損傷患者，男53例，女35例，年齡19～70歲。多種致傷原因。合并癥：腹部損傷6例。胸部損傷11例，四肢及軀干骨折19例，休克56例，飽胃者43例。意識(shí)狀態(tài)：淺昏迷35例，中度昏迷21例，深昏迷32例。患者均有不同程度的呼吸抑制。HR 50～160次/分，BP 80～180/40～90mmHg，SPO2 75%～90%。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP（血壓）、HR（心率）、RR（呼吸）、SpO2(脈搏氧飽和度)、ECG（心電圖）。所有患者全部采用快誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。誘導(dǎo)前所有患者肌注長(zhǎng)托寧0.5mg，誘導(dǎo)用藥為、咪唑安定0.08mg/kg，芬太尼2μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg，氣管導(dǎo)管選用ID7.0～8.0，術(shù)中吸入0.8%～1.0%異氟醚，丙泊酚以3mg/(kg·h)的速度以微量輸液泵維持靜脈注入，術(shù)中根據(jù)麻醉深度間斷給鎮(zhèn)痛藥芬太尼、肌松劑阿曲庫(kù)銨，適當(dāng)調(diào)節(jié)丙泊酚泵入速度及吸入麻醉藥濃度。術(shù)中輸液，晶體液用平衡鹽液，膠體液用6%羥乙基淀粉。術(shù)中出現(xiàn)心律失常、血壓波動(dòng)等對(duì)癥處理。

2 結(jié) 果

全組病例麻醉效果良好，術(shù)中無(wú)興奮、躁動(dòng)，無(wú)血壓劇烈波動(dòng)，無(wú)嚴(yán)重心律失常，術(shù)畢患者各項(xiàng)反射恢復(fù)良好，全部帶氣管導(dǎo)管送至重癥病房，待意識(shí)好轉(zhuǎn)拔管，意識(shí)不好者不能長(zhǎng)期帶管行氣管切開(kāi)。圍術(shù)期無(wú)死亡病例。

3 討 論

3.1 病情估計(jì)

重度顱腦損傷病情危急、病死率高。緊急手術(shù)糾正休克是搶救患者的有效措施，部分患者無(wú)時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)檢查，術(shù)前對(duì)病情的正確評(píng)估是搶救的關(guān)鍵，對(duì)各系統(tǒng)的損傷如：頸椎情況、氣道情況、肺部情況、腹部情況、失血量、顱內(nèi)壓、是否飽胃等，身體狀況，心肺功能及各項(xiàng)生命體征，做出正確的評(píng)估是搶救生命、保證患者安全的前提[2]。

3.2 麻醉前處理

針對(duì)各種損傷情況作出相應(yīng)的處理，頸椎損傷的注意保護(hù)頸椎，肺部及氣管損傷及時(shí)處理，保證患者通氣狀況，提高血氧飽和度。休克患者及早輸液努力改善循環(huán)，同時(shí)注意腦的保護(hù)，防止顱內(nèi)壓過(guò)高。飽胃的患者行胃腸減壓，吸引器吸引，盡量排除胃內(nèi)容物，同時(shí)靜注法莫替丁降低胃內(nèi)酸性。常規(guī)肌注長(zhǎng)托寧。

3.3 麻醉選擇

全部選擇快誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管靜息復(fù)合麻醉，飽胃患者插管時(shí)請(qǐng)住手按壓環(huán)狀軟骨，防止胃內(nèi)容物反流誤吸。麻醉藥物應(yīng)選擇①誘導(dǎo)快、半衰期短；②不增加顱內(nèi)壓和腦代謝；③鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)；④不影響血腦屏障功能、神經(jīng)毒性小；⑤呼吸抑制輕；⑥藥物代謝快停藥后蘇醒迅速，無(wú)興奮及精神癥狀；⑦不影響腦血流及對(duì)CO2的反應(yīng)；⑧藥物殘余作用小；⑨對(duì)循環(huán)影響小[3]。

3.4 麻醉管理

麻醉過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)，認(rèn)真處理。顱腦損傷患者損傷重，如昏迷、休克，呼吸異常，心律失常，常合并其他系統(tǒng)損傷。對(duì)于顱內(nèi)壓高，開(kāi)顱前輸液量不要太大，開(kāi)顱后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓，嚴(yán)格掌握輸液及血管活性藥物的應(yīng)用，避免血壓的劇烈波動(dòng)，以免對(duì)腦造成再灌注損傷[4]。對(duì)于休克患者，積極抗休克，還要注意輸液速度，避免輸液過(guò)多增加顱內(nèi)壓發(fā)生腦水腫。對(duì)合并多器官損傷的病例密切注意身體變化及各部位的癥狀體征。麻醉藥的應(yīng)用要適量，顱腦損傷的患者意識(shí)不清，在不影響手術(shù)及麻醉深度的情況下，盡量減少麻醉藥用量，尤其是吸入麻醉藥有擴(kuò)張腦血管的作用，應(yīng)用低濃度和減少吸入時(shí)間。對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及時(shí)準(zhǔn)確的處理，防止發(fā)生致命的不可挽救的并發(fā)癥[5]。手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)進(jìn)行肌松拮抗，避免使用呼吸興奮劑等增加腦代謝的藥物。科學(xué)、合理、密切、謹(jǐn)慎的麻醉管理是挽救患者，手術(shù)成功的保證。

3.5 術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束后，生命體征穩(wěn)定，潮氣量病6～8mL/kg，患者帶氣管導(dǎo)管送入重癥病房，待各項(xiàng)生命體征正常，各種反射及呼吸恢復(fù)良好拔出導(dǎo)管，恢復(fù)不佳者不能長(zhǎng)期帶管，行氣管切開(kāi)進(jìn)行呼吸道管理。

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R651.1+5；R614

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1671-8194（2013）36-0149-02