腹部手術后的腹腔鏡膽囊切除術的臨床效果觀察

楊 波

(梨樹縣中醫院，吉林 梨樹 136500)

腹部手術后的腹腔鏡膽囊切除術的臨床效果觀察

楊 波

(梨樹縣中醫院，吉林 梨樹 136500)

目的 通過對腹部手術后又行腹腔鏡膽囊切除術的患者進行臨床觀察，探討腹腔鏡膽囊切除手術的效果應用。方法 對我院2010年6月至2012年7月收治的86例腹部手術后又行腹腔鏡膽囊切除術的患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 87例患者中84例順利完成腹腔鏡手術；3例中途轉為開腹手術，87例患者均康復出院。結論 對有腹部手術史的患者進行腹腔鏡膽囊切除術具有一定的難度，但正確選擇手術操作方式以及熟練掌握腹腔鏡操作技術，可有效降低患者進行腹腔鏡膽囊切除術時的風險。

腹部手術史；腹腔鏡；膽囊切除術；療效

腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊炎、膽囊結石和膽囊息肉的最常用、最有效的方法之一，具有傷口小、住院時間短、恢復快與痛苦輕的優點[1,2]。但是，部分患者有過腹部手術史，其腹腔內存在一些問題，對腹腔鏡膽囊切除術造成很大的影響，增加手術的難度和成功率，還易導致并發癥的發生，影響術后的恢復效果[3]。近年來，腹腔鏡膽囊切除術取得了很大的進展，許多以往不能夠進行腹腔鏡膽囊切除術的病癥，例如具有腹部手術史的膽囊息肉病，已經能夠使用腹腔鏡膽囊切除術進行治療。為了對腹部手術后的腹腔鏡膽囊切除術的臨床效果進行進一步觀察，我院對2010年6月至2012年7月收治的87例有腹部手術史患者行腹腔鏡膽囊切除術，經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在87例具有腹部手術史的患者中，男性40例，女性47例，年齡在37～62歲。慢性膽囊炎膽囊結石4例，膽囊息肉樣病變15例。其中腹部手術史在10年之內的有83例，10年以上4例。上腹部手術史53例，下腹部手術史34例；膽囊結石70例，膽囊息肉17例。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，運用常規三孔法進行手術。選擇第一穿刺孔時要根據腹部切口位置，視情況而定選擇開放法或與閉合法相結合的手術方法建立二氧化碳氣腹。上腹部手術史患者手術切口靠近臍部時，要在臍下50mm處做第一穿刺孔；下腹部手術史切口靠近臍部時，在臍上30mm處建立第一穿刺孔，亦可在劍突下偏右處做穿刺。緊貼肝緣銳性分離膽囊包裹性粘連以及緊貼腹膜進行銳性分離粘連，找準黏膜間隙，逐步進行分離。三角區黏膜較容易分離，盡量暴露文氏孔；對膽囊切除不存在障礙的粘連，不必實施強行分離手段。腹腔內出現大范圍致密粘連時應中轉開腹手術。術中粘連面積較大滲血過多的患者，術后規范腹腔引流管，適量使用抗生素。

2 結 果

87例患者中84例順利完成腹腔鏡手術，3例中途轉為開腹手術，成功率96.42%；經氣腹針穿刺氣腹法67例，開放法建立氣腹20例；14例采用4孔法膽囊切除術，73例選用3孔法膽囊切除術并有3例轉為開腹。手術時間40～170min，平均100min。3例中因2例腹腔廣泛致密粘連，另1例膽囊三角粘連而中轉開腹。5例術中滲血較多，13例因表現膽囊炎重癥，放置引流管進行引流，均1～2d給予拔除。84例患者均于術后1～5d痊愈出院，另3例中轉開腹手術的患者1周左右痊愈出院，均無并發癥發生。

3 討 論

一般認為，適合腹腔鏡的手術的病不存在統一標準，其適應證的掌握有一個由簡到繁的過程，初期開展腹腔鏡工作時，有腹部手術史被列為鏡腔鏡手術的相對禁忌證，隨著手術經驗的積累以及操作技術的日漸嫻熟，有腹部手術史亦可進行腹腔鏡的手術的病例，術前需要對患者的腹腔粘連程度進行了解，并且對手術結果做出科學的評估。腹腔的粘連程度與原發病、上次手術類型、部位、時間和嚴重程度直接相關。在腹部手術之后，1年以內腹部組織十分脆弱，易發生各種炎癥，隨著時間的增長，粘連現象會逐步減輕，直至成為膜狀連接。膜狀連接在術中是能夠被分離的。在本組選取的87例患者中，大部分都能夠順利完成腹腔鏡膽囊切除術。調查顯示有下腹部手術史不會提升中轉開腹手術的概率，由于上腹部手術易造成上腹部黏膜粘連，膽囊三角顯示模糊，粘連對手術視野及手術操作均有影響，因而對有上腹部手術史的患者進行腹腔鏡膽囊切除術時要視情況而定，必要時及時中轉開腹手術，以降低副損傷。

上腹部粘連的類型[4,5]：①沿切口粘連：沿中上腹進行手術切口，制造氣腹使前腹壁隆起，向上牽拉粘連帶，因粘連帶連接有腸管以及其他組織，故應向下牽拉粘連帶，腹腔鏡下觀察，粘連帶如隔板分腹腔為左右兩半，故腹腔鏡只能看到一半腹腔。肝臟間隙無粘連。②右上腹廣泛粘連：除沿手術切口粘連外，右上腹腹膜與網膜腸管也粘連較廣泛，肝間隙有粘連。腹腔鏡能看到腹腔左側。③上腹廣泛粘連：除沿手術切口粘連外，上腹部腹膜與胃、腸管、網膜廣泛粘連。

手術切口的選擇與氣腹的建立：有腹部手術史的患者，手術第一步是選擇第一穿刺孔和建立氣腹。應根據原腹部切口位置進行第一穿刺孔的選擇，較常采用的手法是開放法或開放法結合閉合法建立氣腹。有上腹部手術史的患者，切口靠近或者累及臍部，可于臍下50mm處選擇第一穿刺孔；下腹部手術史患者，切口靠近或累及臍部時，可于臍上30mm處選擇第一穿刺孔進氣，亦可于劍突偏右側選擇第一穿刺孔，但建立氣腹時應結合開放法，腹腔鏡直視下穿刺。穿刺時要控制好力度，盡量將穿刺點兩側腹壁提起，使腹腔內空間充足，盡量避免氣腹針損傷粘連束帶 如穿刺時有兩次感覺氣腹針落空，則穿刺成功，及時開啟氣腹機充氣；如穿刺失敗，可于臍部做較小切口切開腹壁，直視下重新建立氣腹，利用手指，伸入腹腔分離臟器組織之間粘連，避開腸管及較大血管進行穿刺。此法便于使腹壁分離粘連，降低損傷腹腔臟器概率。如有漏氣現象，則用巾鉗或者絲線將腹腔針兩側縫合固定，在腹腔鏡視圖下分別建立另外兩個切口，切口位置據術中情況決定。

如果膽囊三角區出現致密冰凍樣粘連現象，會大大增加手術難度、手術時間以及手術風險。膽囊出現腫性炎癥，腸管、大網膜與膽囊包裹、粘連，膽囊三角壁膜增厚，致密粘連，這些病理變化使暴露解剖膽囊三角以及提出膽囊變得極為困難，術中一有不慎便會對肝外膽管和膽囊動脈造成不同程度的損傷。因此，應控制好分離的范圍，以暴露膽囊且不影響操作為準。對于膽囊三角冰凍樣粘連而解剖結構不夠清晰時，可實施逆行切除術或先剖膽取石，順腔找壺腹并夾閉膽囊管。

對腹部手術史患者進行腹腔鏡膽囊切除術難度較大且具有有一定風險，尤其是有腹部手術史的高齡患者，危險性會更大，術前與醫護人員要與患者及患者家屬要做好溝通，使患者及患者家屬對手術的風險有一定的認知了解。進行手術時，只要主治醫師對腹腔鏡操作技術嫻熟，并具備豐富的膽管手術操作經驗，術前充分考慮估計手術方法及操作步驟，對穿刺孔的正確選擇，在腹腔建立有效的氣體空間，保證腹腔鏡設備的在腹腔內實施有效操作，減少手術中意外副損傷，做好以上操作環節，對有腹部手術史的患者實施腹腔鏡膽囊切除術是也是安全、可靠的。多年臨床經驗總結，腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、手術用時短、術后胃腸功能恢復快的優點，值得在臨床上推廣。

[1] 馬博,李亮.腹部手術史者行腹腔鏡膽囊切除術臨床分析[J].現代預防醫學,2012,39(9):2312-2313.

[2] 金玉貴,何琪,張濤.有腹部手術史腹腔鏡膽囊切除術治療效果觀察[J].現代實用醫學,2012,24(11):1237-1238.

[3] 余同輝,黃奕江,葉大文,等.腹部手術史患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(2):104-105.

[4] 桂武斌,趙萬勝,桂晶晶,等.有腹部手術史患者行腹腔鏡膽囊切除術的體會[J].中國臨床研究,2013,26(3):245-246.

[5] 張陵武,李金明,劉琛.高齡患者腹部手術后腹腔鏡膽囊切除術13例臨床分析[J].中國內鏡雜志,2007,13(8):862-863.

R657.4

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1671-8194（2013）36-0120-02