腹腔鏡與胃鏡雙鏡聯合治療胃間質瘤的臨床研究

郭世洲*

（中國醫科大學遼陽中心醫院普外科，遼寧 遼陽 111000）

腹腔鏡與胃鏡雙鏡聯合治療胃間質瘤的臨床研究

郭世洲*

（中國醫科大學遼陽中心醫院普外科，遼寧 遼陽 111000）

目的 探討腹腔鏡與胃鏡雙鏡聯合（LGCS）治療胃間質瘤（GST）的臨床效果。方法 分析我院 2011年4月至2012年12月雙鏡聯合行胃間質瘤切除術的23例胃間質瘤患者的臨床資料。結果 23例患者均順利完成手術，無中轉開腹病例，全組無并發癥及死亡病例。術后隨訪5～25個月，未發現腫瘤復發或轉移。結論 雙鏡聯合手術治療胃間質瘤具有快速準確定位、手術時間短、創傷小、恢復快、安全有效。

腹腔鏡；胃鏡；胃間質瘤

胃腸道間質瘤（GIST）是一種來源于Cajal間質干細胞的胃腸道腫瘤，胃間質瘤（GST）最常見，占此疾病的52%～60%[1]。GST對放療和化療均不敏感，對局限性胃間質瘤，手術切除是其首選的治療方法，近年來，腹腔鏡胃間質瘤手術發展迅速，但對瘤體直徑較小的病例，單純腹腔鏡存在定位困難等技術方面的不足。我科采用腹腔鏡與胃鏡雙鏡聯合(1aparoscopic and gatroscopic cooperative surgery，LGCS)方法切除GST 23例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2011年4月至2012年12月應用雙鏡聯合治療的23例胃間質瘤患者，男9例，女14例；年齡38～68歲，平均年齡50歲，腫瘤大小1.0～3.5cm，病變部位位于胃底8例，胃體大彎側前壁5例，胃體大彎側后壁3例，胃體小彎側5例，胃竇部2例，腫瘤均未累及漿膜。上述病例術前均行電子胃鏡和（或）超聲內鏡檢查，以確定病灶位置，并行CT檢查確認病變無胃外浸潤及轉移，術前均診斷為胃間質瘤或考慮胃間質瘤。

1.2 操作方法與步驟

全身麻醉，取仰臥“人”字體位，術者位于患者左側，扶鏡手位于兩腿之間。臍孔上緣放置10mmTrocar為觀察孔。左腋前線肋緣下5cm處穿刺約12mm主操作孔，左右平臍腹直肌外緣、右鎖骨中線肋緣下3cm處穿刺約5mm操作孔。經患者口腔插入胃鏡，對GST進行定位，并根據胃腔內的透光，及胃鏡活檢鉗推動瘤體，腹腔鏡術者與胃鏡操作者相互配合確定瘤體位置，由腹腔鏡術者在瘤體周邊漿膜面縫合一針或施鈦夾以標記腫瘤。其中胃后壁或胃底腫瘤經離斷胃大小彎網膜韌帶后顯露腫瘤，以Endo-GIA在距病灶邊緣2～3cm處將腫瘤從胃壁完整切除，植入標本袋后取出，經胃鏡檢查胃腔內無活動出血。

2 結 果

23例患者均順利完成手術，完整切除腫瘤，無中轉開腹病例，手術時間50～120min，平均時間70.6min，術中出血量20～100mL，平均56.2mL，術后住院6～28d，平均9.2d，術后胃癱1例，經保守治療后痊愈，全組無并發癥及死亡病例。術中病理均為“考慮胃間質瘤，待術后石蠟切片及免疫組化”。術后病理組織學檢查均確診為GST，極低危18例，低危4例，中危1例，無高危病例，免疫組織化學結果：CD117陽性21例(91.3%)。CD34陽性19例(82.6%)。術后隨訪5～25個月，平均16個月，未發現腫瘤復發或轉移。

3 討 論

GST是胃腸道最常見的間質性腫瘤，由c-kit或血小板源性生長因子受體A(PDGFRA)基因突變的所致；組織學上多由梭形細胞、上皮樣細胞，排列成束狀或彌漫狀圖像，免疫組化為CD117、DOG-1表達陽性。

對于局限性GST危險度的評估，應該包括原發腫瘤的部位、腫瘤的大小、核分裂像以及是否發生破裂等。NIH專家組在2008版新的危險度分級[2]中，將原發腫瘤部位和腫瘤破裂也作為預后的基本評估指標。有些專家認為：評估GIST危險分級也應考慮其他腫瘤病理學特征，比如瘤細胞異型性 、腫瘤侵犯深度、周圍臟器受侵程度、脈管和神經浸潤[3]以及瘤栓形成等。

單純腹腔鏡處理GST仍存在技術難點：①鏡下缺乏“觸覺感知反饋”；②瘤體偏小或腔內型生長時無法精確定位導致手術徑路有一定的盲目性；③無法實時評估手術并發癥。胃GST手術一般采取局部切除、楔形切除、胃次全切除或全胃切除，滿足R0切除要求即可，擴大切除不能使患者受益[4]。近端胃切除術適用于GST切除縫合后可能造成賁門狹窄者。多病灶、巨大的GST或同時伴發胃癌時可以采取全胃切除，否則應盡量避免全胃切除術。單灶性病變，估計需全胃切除者可先行術前藥物治療；聯合臟器切除應該在保障手術安全和充分考慮臟器功能的前提下，爭取達到R0切除。GST很少發生淋巴結轉移，一般不推薦常規進行淋巴結清掃[5]。筆者的體會是下列情形可以采用LGCS來切除GST：①術前胃鏡證實或CT等影像學評估瘤體＜5cm、腔內型；②胃后壁腫瘤，預計難以找到瘤體；③胃大彎側或胃小彎邊緣側腫瘤；④接近幽門或賁門。

本研究全部病例均成功實施了雙鏡聯合下胃楔形（部分）切除。均保留了賁門和幽門的解剖結構和生理功能。患者術中出血量較少，胃腸功能恢復快，無特殊并發癥發生，住院時間短[6]。隨訪中無論極低度、低度或中度復發危險病例，術后均未發現復發或轉移，

綜上所述，應用LGCS完整切除胃間質瘤是充分安全有效的。

[1] Matthews BD,Joels CS,Kercher KW,et a1.Gastrointestinal stromal Tumor of the stomach[J].Minerva Chir,2004,59(3):219-231.

[2] Joensun H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor[J].Hum Pathol,2008,39(10):1411-l419.

[3] 中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識(2011年版)[J].臨床腫瘤學雜志,2011,16(9):836-844.

[4] 馬君俊,胡偉國,臧潞,等.腹腔鏡胃切除手術治療胃間質瘤[J].外科理論與實踐,2009,14(6):615-618.

[5] 秦新裕,劉鳳林.胃腸道間質瘤的研究進展與展望[J].中華普通外科雜志,2007,22(8):561-563.

[6] 盛衛忠,劉寒,紀元,等.腹腔鏡手術治療胃間葉源性腫瘤的臨床研究[J].外科理論與實踐,2012,17(2):143-146.

The Clinical Study of Laparoscopic and Gastroscopic Cooperative Sugery for Gastric Stromal Tumor

GUO Shi-zhou
(Department of General Surgery, Liaoyang Central Hospital of China Medical University, Liaoyang 111000, China)

Objective To investigate the clinical value of laparoscopic and gastroscopic cooperative sugery (LGCS) for gastric stromal tumor. Methods From April 2011 to December 2012, 23patients with gastrointestinal stromal tumor of stomach were

treatment by LGCS. Results Operation was completed successfully in all 23 patient. No case of recurrence or metastasis was found during a follow-up period. Conclusion LGCS for gastric stromal tumor is a quick-located, operation time saving,noninvasive, fast recovery, safe and effective therapy.

Laparoscopy; Gastroscopy; Gastrointestinal stromal tumor

R735.2

B

1671-8194（2013）36-0004-02

*通訊作者：E-mail:shizhouguo@163.com