超聲引導下經皮腎穿刺活檢的臨床價值

楊 忱 張姝嬪

（上海市第一人民醫院寶山分院超聲科，上海 200940）

超聲引導下經皮腎穿刺活檢的臨床價值

楊 忱 張姝嬪

（上海市第一人民醫院寶山分院超聲科，上海 200940）

目的探討超聲引導定位經皮腎穿刺活檢的臨床價值。方法回顧分析115例經超聲引導定位經皮腎穿刺活檢聲像圖定位要點,穿刺取材成功率，病理結果及術后并發癥。結果115例中，1例未取材成功，取材成功率99.1%，病理結果IgA腎病及系膜增生性腎小球腎炎占總數的72%，術后并發癥肉眼血尿占1.3%，腎周血腫占1.7%，腰痛占43%。結論超聲引導定位經皮腎穿刺活檢取材成功率高，并發癥少，具有很高的臨床價值。

超聲引導；腎穿刺；活檢

近年來，腎小球疾病的診斷治療方法越來越多，腎穿刺活檢對明確腎小球疾病的病理分型，診斷，治療，判斷預后有著不可替代的地位，本文研究超聲引導下腎穿刺活檢的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本組115例，均為2011年2月至2012年12月我院腎內科住院患者，有腎活檢指征[1]，年齡17～70歲，平均年齡45歲。所有病例均進行超聲引導定位經皮腎穿刺活檢并取得病理結果。

1.2 儀器與方法

儀器使用Acuson Sequoia—512，腹部凸陣探頭，頻率3.5MHz。穿刺及負壓吸引裝置，穿刺套管針（16G），配內芯，患者俯臥位，上腹部墊沙袋，先超聲常規檢查雙腎大小，內部結構，有無占位，測量腎皮質厚度，最后選擇一側腎下極（常規為右側，必要時可選左腎）皮質肥厚處為穿刺點，設計出最近穿刺路徑，用電子尺測量體表至腎下極包膜距離，在體表作穿刺點標記，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，麻醉深度應達腎包膜，切開表皮0.2cm，用無菌生理鹽水代替耦合劑，腹部凸陣探頭包無菌橡膠手套，超聲實時監測，引導下進針，囑患者屏氣，穿刺針按設計路徑及深度穿過腰背筋膜到達腎脂肪囊外緣，拔出長針芯，放入內芯并連接上事先充滿無菌生理鹽水的鏈接管和50mL針筒，囑患者放松后再次吸氣，觀察腎下極皮質部位下移至穿刺針處囑患者屏氣，迅速進針1～2cm，并迅速拔出，另一操作者同步抽負壓，取出1～2cm腎組織，取出組織需冷藏，分送光鏡，電鏡和熒光免疫檢查，如未取出腎組織或取材不足可再取2～5次，取材成功后持續壓迫止血3～5min，綁腹帶，平車送回病房沙袋壓迫穿刺部位5h，平臥位24h，尿檢，血壓，脈搏監測，術后24h復查B超有無腎周血腫形成，記錄取得腎組織長度，穿刺部位，穿刺次數，有無并發癥，病理診斷結果。

2 結 果

2.1 穿刺病理結果

見表1。

2.2 成功率判斷標準

無腎組織為取材失敗，腎小球數目小于5個為取材不良，至少含5個腎小球為標本合格，腎小球10個以上為取材良好[2]，115例中1例取材失敗。

2.3 并發癥

①血尿：肉眼血尿15例，占1.3%，3～5d后轉為鏡下血尿，余均有鏡下血尿，對癥治療后，血尿均消失。②腎周血腫：20例（占1.7%），最大1例血腫大小為29mm×25mm，經臥床休息及止血治療后，隨訪血腫基本消失，余血腫直徑均不超過15mm。③腰痛：50例（占43%），多在4～5d后自行緩解，穿刺術后無1例腎動靜脈瘺形成，無1例急性腎衰，無1例需腎切除等嚴重并發癥。

3 討 論

腎活檢是腎臟疾病診斷與治療過程中不可能缺少的重要環節[3]。早期腎穿刺活檢多為臨床醫師憑經驗盲穿，風險大，并發癥多且嚴重，取材成功率低，隨著超聲技術的發展，超聲引導下穿刺活檢已為廣大臨床醫師接受。腎活檢技術是以少數的腎小球的病理改變來推斷雙腎病變，因此，所取標本中腎小球數目越多就越能真實的反應腎臟的全貌及可靠性越好[4]，腎皮質是腎小球分布最高的部位，其次是腎皮髓質交界處，因此超聲引導的準確性十分重要，定位過高很可能取到腎髓質達不到標本合格，定位過低可能只取到腎包膜而與腎皮質擦肩而過，如何能減少穿刺次數，又取到合格的組織是超聲定位中需要解決的問題，因此超聲定位前應充分了解腎臟結構，并利用CDFI了解腎臟下極血管情況，盡量避開血管豐富部位，避免穿刺針進入腎竇，嚴禁損傷腎門處大血管，常規選擇右腎下極有以下原因，首先超聲機器位于患者左側，選擇右腎有利于操作者操作，其次右腎下極腎皮質肥厚，腎小球數目最多，取材質量好，右腎下極略低于左腎，容易避開大血管，并發癥相對較少。患者呼吸對腎臟的活動的影響，以筆者的經驗，穿刺前腹部墊沙袋十分必要，因為如第一次穿刺取腎組織不成功，而僅取出少量腎包膜組織，腎臟會出現退讓現象，上移1～2cm，而腹部墊沙袋可有效減少腎活動度，有利穿刺準確性，另外取出腎臟組織后除了看長度，還要看顏色，色淡為腎皮質，色紅為腎髓質，如不確定，原則上應再取一針防止取材失敗。分析一例穿刺未成功者，可能與患者過于肥胖（進針總深度達11cm），患者情緒過分緊張，呼吸幅度不能控制，造成腎臟活動幅度變化過大，另外第一次穿刺取材為腎包膜組織，造成腎臟退讓向上移位，導致后續取材質量不佳，再者數次穿刺后導致腰部肌肉組織應急性增厚，增加穿刺難度，最后在相近區域反復穿刺（穿刺5次）造成局部血腫形成，取材均為血塊組織或空吸。

腎穿刺畢竟是一個有創檢查，并發癥也是大家關注的問題，首先是血尿，也是最常見的并發癥，因為腎穿刺本身就會引起腎臟損傷，所以115例均出現鏡下血尿或肉眼血尿，但血尿大多是一過性，本組術后當天復查尿常規，均有鏡下血尿，肉眼血尿或原有血尿加重，術后3～5d復查，鏡下血尿基本消失，肉眼血尿轉為鏡下血尿，分析15例肉眼血尿原因，可能與穿刺深度過深，貫通腎實質，損傷腎竇血管有關，還可能與穿刺次數較多有關，15例肉眼血尿中有10例穿刺數為3次。其次是腎周血腫，分析115例腎穿刺后發現腎周血腫的出現與穿刺次數有關，20例腎周血腫中有12例穿刺次數達到4次，最大一例血腫穿刺次數為5次，腎周血腫的出現還與患者呼吸不配合，導致穿刺針尖劃傷腎包膜，再者腎周血腫的出現與進針角度有關，因為體表角度稍有偏差，到達腎包膜時與原定位點就會有較大偏差，造成腎內血管損傷，所以進針時需實時超聲監測，及時調整進針角度到最佳狀態，還有一些腎臟本身原因，如腎臟高度腫脹，腎包膜緊繃，腎皮質脆弱，腎皮質被穿刺針損傷后出血量較多，或腎病造成腎內結構硬化，穿刺針眼不能有效回縮壓迫止血，再或腎病造成的凝血機制緩慢也是腎周血腫形成的原因。另據國外Gonzalez-MichacaL等[5]認為急性腎功能衰竭是影響腎活檢并發癥的危險因素，這可能與急性腎功能衰竭時體內酚酸，胍類及部分凝血因子活性降低，使出血傾向增加有關[6]，本組研究中3例急性腎功能衰竭僅1例出現腎周血腫，其相關性研究有待進一步加強。腎周血腫經臥床休息及止血治療后血腫基本消失，但超聲發現腎周血腫出現仍要密切隨訪觀察，防止巨大血腫形成造成嚴重并發癥。腰痛出現占43%，可能與腎周血腫，穿刺損傷，和臥床時間過長有關，大多數可自行緩解，無需特殊治療。腎穿刺前消除患者緊張情緒進行心理輔導，讓患者了解腎穿刺活檢過程，事先練習吸氣屏氣，調整呼吸，術前控制血壓，停用抗凝藥一周，凝血全套，血尿常規檢查，嚴格掌握穿刺指征等，這些都要嚴格執行。

總之超聲引導下經皮腎穿刺活檢，簡便快捷，準確，取材成功率高，并發癥少，安全性高，具有很高臨床價值。

[1] 王海燕.腎臟病學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1997.

[2] 沈良儒,胡海燕,張麗麗.經皮腎穿刺活檢臨床應用價值探討[J].實用醫院臨床雜志,2007,(4):51-52.

[3] Menon SK,Kirchenr KA.The role of percutaneous renal biopsy in clinical nephrology[J].CurrOpin Nephrol Hypertens,1993,2(6):968-973.

[4] 李英娟,周六產,王小艷,等.彩超引導下經皮負壓吸引法腎穿刺活檢215例臨床分析[J].醫學臨床研究,2010,10(10):1956-1957.

[5] WhitterWl.Korbet SM.Timing of complications in percutanceous renal biopsy[J].J Am Soc Nephrol,2004,15(1):142-147.

[6] 王海燕.腎衰竭[M].上海:上海科學技術出版社,2003:25.

The Clinical Value of Ultrasound Guided Percutaneous Renal biopsy

YANG Chen, ZHANG Shu-pin

(Department of Ultrasound, Baoshan Branch of Shanghai No1. People's Hospital, Shanghai 200940, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of Ultrasound guided percutaneous renal biopsy.MethodsRetrospective analysis of 115 cases of ultrasound guided percutaneous renal biopsy ultrasound positioning points, the puncture success rate, pathological findings and postoperative complications.ResultsIn 115 cases, 1 case without success, the success rate was 99.1%,pathological results of IgA ephropathy and mesangial proliferative glomerulonephritis accounted for 72% of the total, postoperative complications accounted for 1.3% of gross hematuria, perirenal hematoma accounted for 1.7%, accounted for 43% of low back pain.ConclusionsUltrasound guided percutaneous renal puncture biopsy with high success rate, less complications, and is of high clinical value.

Ultrasound guided; Renal puncture; Biopsy

R445.1

B

1671-8194（2013）16-0046-02