中重度燒傷患者的營養支持與護理

高運來 劉冬梅 李明華*

（吉林省人民醫院燒傷整形外科，吉林 長春 130021）

中重度燒傷患者的營養支持與護理

高運來 劉冬梅 李明華*

（吉林省人民醫院燒傷整形外科，吉林 長春 130021）

目的 探討中重度燒傷患者的營養支持的護理經驗。方法 對 32 例患者在燒傷各期中采用腸外、腸內營養治療采用不同護理。結果32 例燒傷患者取得滿意效果，無營養不良，無創面延誤愈合情況。結論 中重度燒傷患者的營養支持是腸外、腸內營養相結合原則，并加強護理，對促進大面積燒傷患者的創面愈合起重要作用。

中重度燒傷患者；營養護理

燒傷是一種嚴重的創傷，由于應激反應引發機體能量消耗增加，分解代謝增強，機體出現高代謝綜合征，糖異生、脂肪動員、蛋白質分解及尿氮排量均加，出現低蛋白血癥，若各種營養素得不到及時補充，導致創面延緩愈合；降低機體抵抗力，使感染和各種并發癥難以控制。目前，營養支持已成為嚴重燒傷患者的重要治療手段之一，途徑有腸內營養和腸外營養兩種，重視燒傷患者的營養護理是大面積燒傷綜合治療中的重要環節之一，可避免或減少自身蛋白的分解，糾正代謝紊亂，增強機體免疫力，促進創面修復。我科自2009年至2012年對32例中重度燒傷患者應用腸內、腸外綜合營養支持治療護理，取得滿意效果現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

自2009年1月至2012年7月，我科共收治嚴重燒傷患者32例，男18例，女14例，年齡22～56歲，燒傷面積30%～65%，燒傷深度Ⅱ度，經過綜合治療及營養支持護理均治愈出院。

1.2 方法

首先應對患者進行營養風險篩查，采用NRS2002評估患者是否具有營養風險，根據篩查結果，決定是否進行營養支持。腸道外營養主要指靜脈營養法，腸內營養包括口服法和管飼法，各階段要求不同。

2 結 果

32例燒傷患者取得滿意效果，實驗室檢查無異常，無營養不良，無創面延期愈合情況。

3 護 理

3.1 休克期營養支持的護理

3.1.1 休克期以補液體為主，患者進食少，以靜脈營養為主

根據創傷患者營養支持實用處理指南指出：燒傷面積超過20%～30%的患者可以用任何可利用的公式估計最初的能量，為Ⅱ度或Ⅲ度燒傷患者可能存在營養風險，應該給予營養篩查，以確定是否需要正規的營養評估和營養治療計劃。同時根據第三軍醫大學制定的燒傷成人熱量供應估算公式：供應燒傷成人熱量[kcal（kJ）／d]=1000（4184）×體表面積（m2）+25（104.6）×燒傷面積（%），計算熱量，在熱量組成中，非蛋白熱卡（糖、脂，Kcal）和氮（g）的比值一般為150∶1，三大營養素占總熱量的比例為蛋白15%～20%、糖50%～65%、脂肪20%～30%[1]。按照規定的順序混入3L袋中，由周圍靜脈或中心靜脈恒速滴注，注意患者生命體征的變化。

3.1.2 靜脈營養護理應注意的問題

燒傷創后周圍靜脈不易穿刺，多應用深靜脈置管。放置導管時嚴格無菌操作，靜脈穿刺點應當每天使用碘伏或碘酒進行酒精消毒，同時更換無菌敷料，嚴禁隨意拆卸接頭注射藥物，不宜中途調換液體和輸血，也不可和其他液體混合使用，每次輸液結束時用肝素稀釋液或生理鹽水作正壓封管，注意藥物的配伍禁忌；為保證營養液的新鮮，營養液一般不超過24h輸完，禁止隔日使用。輸入過程中及時調整輸液速度，把握輸注營養液“三度”要求，即濃度、速度、溫度，防止高滲營養液外滲引起局部組織高滲性壞死，加強巡視，需要密切注意和觀察患者的反應，觀察患者有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、胃腸痙攣等不良反應，治療期間，突然出現高熱、血象升高，應警惕導管植入引起，及早拔管。應激狀態下，機體代謝率增高，出現抗胰島素作用，糖利用率下降，易出現高血糖、糖尿及高滲性利尿、低鉀、低鈉等代謝紊亂，根據患者的病情變化及時調整。

3.2 感染期胃腸內營養支持的護理

感染期創面壞死組織溶痂，燒傷患者代謝變化、能量需求的高峰在傷后7～10d，需要大量營養物質，促進創面修復，也是營養支持的關鍵時期，營養支持極為重要。通過每周檢實驗室檢查（葡萄糖、三酰甘油、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、電解質、血尿滲透壓、Hb、WBC、PLT以及尿素氮、肌酐、轉氨酶），做好營養評估工作，由于患者前期進食量極少，早期胃腸功能尚未完全恢復，雖以靜脈營養為主，但補充遠遠不足，常采用腸內、腸外營養相結合。經口進食米湯、蔬菜汁、水果汁，能全力、有助于消化酶釋放、刺激味覺、增加食量。食欲差及不能進食患者可給予鼻飼，將大米、牛奶、瘦豬肉、胡蘿卜、糖、油、鹽及嫩綠葉蔬菜等，煮熟后放涼打成勻漿，每日經胃腸內供給蛋白質50～80g、碳水化合物150～200g、脂肪70～80g，總熱量為2000～2500kcal。還添加各種新鮮蔬菜、水果，保證維生素、纖維素、電解質和微量元素的供給。鼻飼前向患者家屬講解營養腸內的優點：營養全面，符合生理需要，助于消化，方便經濟，安全；重要性：預防菌群失調，防止菌群移位。減少腸源性感染的機會。鼻飼時的體位、營養合理搭配、勻漿膳的制作方法，腸內營養要求進食高蛋白、高熱量、富含維生索且容易消化的食物，而且內容要豐富、全面、均衡。飽食后避免翻身，防止食物反流誤吸，口腔護理3次/日，管道固定穩妥，防止脫出。患者腹脹時開放胃管并吸出胃內積氣及潴留液，1h后多能緩解[2]。腹瀉等不耐受情況，及時向醫師報告，通過講解增強患者及家屬胃腸內營養支持的信心。隨著病情的轉歸，鼓勵患者進食，少食多餐，采用高蛋白、高維生素、清淡半流飲食50～l00mL開始進餐，6～8次/日或更多，鼻飼量不超過300mL，以后根據胃腸道功能情況逐漸增加每餐入量、減少進餐次數至患者基本恢復正常飲食習慣。

3.3 修復期包括創面修復與功能修復，促進創面早期愈合是關鍵，加強營養支持是創面修復的基礎

主要以口服進食為主，給予高能量、高蛋白、富含維生素的膳食，食物以谷物、蛋奶、豆制品、魚、肉、時令蔬菜水果等為主，制定食譜應考慮到患者的飲食習，粗細搭配、顏色搭配等，增加患者的食欲。

4 結 論

營養是機體生存轉化和新陳代射的物質基礎，在疾病狀態下機體對營養的需求更高，是外科治療的重要手段。需要營養支持的 燒 傷 患 者 優 先 采 用 腸 內 營 養 ， 腸 外 營 養 作 為 補 充 更 為 適 合[3]。通過32例嚴重燒傷患者的營養支持護理，體會到在中重度燒傷的救治過程中，營養支持占有極其重要的位置。中重度燒傷后患者處于高代謝狀態，機體負氮平衡，營養支持為創面修復所需的熱量和各種營養物質。營養代謝狀態的低潮期、高潮期和恢復期與休克期、感染期與康復期3個階段相對應，要根據各期的特點落實營養支持護理措施。

對患者進行比較全面的營養評估，采用腸內營養與腸外營養相結合的原則。對于不同的燒傷患者來說，因燒傷面積、年齡、有無感染等并發癥方面的差異，接受個體化的營養支持。針對不同時期做好營養支持護理工作，對促進大面積燒傷患者的創面愈合起重要作用。腸內營養優越性的認識更加明確，使其在整個營養治療中的比例顯著提高，是最安全、最經濟的，提倡腸內營養的目的不止是一種飽腹的手段，更重要的是把它作為治療措施，成為中重度燒傷綜合治療的組成部分。

[1]楊宗誠.燒傷治療學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2006:431.

[2]安娜,馬欣榮,趙東紅,等.大面積燒傷患者早期胃腸道營養支持的護理[J].實用醫藥雜志,2010,27(7):623-624.

[3]中華醫學會.臨床診療指南-腸外腸內營養學分冊[M].北京:人民衛生出版社,2007:61-64.

R473.6

：B

：1671-8194（2013）07-0348-02

*通訊作者：E-mail：lisundy09@163.com