氧化亞氮麻醉意外的腦復蘇急救體會（附1例中西結合治療報道）

史曉光 陳曉衍 汪唐順

（北京中醫藥大學東直門醫院外科，北京 100700）

氧化亞氮麻醉意外的腦復蘇急救體會（附1例中西結合治療報道）

史曉光 陳曉衍 汪唐順

（北京中醫藥大學東直門醫院外科，北京 100700）

氧化亞氮；麻醉意外；腦復蘇；急救

心肺復蘇后腦功能能否復蘇，已成為衡量復蘇成敗的關鍵。國外根據心臟停搏后的病理變化，制訂了心肺腦復蘇的“九則”治療措施，但復蘇的成功率仍較低，僅有30%的患者可達到生活自理的程度，其余大部分早期死亡或者以“植物人”的形成名存實亡。因此心臟復蘇的根本目的在于腦復蘇。近年來，腦復蘇已成為復蘇研究的重要課題。如何發揚中西結合的優勢，開創一條新的治療途徑，提高復蘇的成功率，是急救醫學研究的新課題。我院于1995年發生1例吸入麻醉中因供養系統設備障礙，吸入高濃度氧化亞氮15min導致嚴重腦缺氧，心臟驟停的麻醉意外，經中西醫兩法綜合急救治療，患者生理功能恢復滿意，現報道如下。

1 臨床資料

心肺復蘇過程：患者女性，45歲，體健肥胖，因膽石癥于1995年7月12日擬行膽囊切除、膽總管探查術。麻醉準備采用氧化亞氮—氧—安氟醚吸入麻醉。上午8時45分開始麻醉誘導，靜脈給予氯胺酮、琥珀膽堿，行氣管插管，此時發現患者全身紫紺，緊閉或麻醉機單純加壓控制呼吸不能緩解，血壓、脈搏測不到，心臟聽診心音消失，瞳孔固定中等散大。立即行胸外心臟按壓，同時查出原因為供氧系統設備障礙，排除障礙的同時靜脈內臟注射三聯針，加壓給氧控制呼吸，2min后發紺漸退，心跳恢復，5min后測血壓190/130mmHg，脈搏148次/分，心電示波為竇性心動過速。患者吸入高濃度氧化亞氮導致嚴重腦缺氧約15min，心跳停止約2～3min。心跳復蘇后，靜脈給與氟美松、碳酸氫鈉和甘露醇，30min出現自主呼吸，1h后有吞咽動作和四肢躁動，但血壓波動不穩，瞳孔中等散大，對光反射不敏感，處于深昏迷狀態（按格拉斯格昏迷指數計示，GCS的分值為4分。）上午12時因患者不能耐受而自動拔除氣管導管，改面罩加壓給氧輔助呼吸。此時血壓100/80mmHg，脈搏90次/分，呼吸25次/分，送歸病房繼續搶救治療。

2 腦復蘇的緊急處理

患者回病房搶救間后，繼續面罩加壓給氧，加大肺內通氣。靜脈給與安定劑預防抽搐、靜點甘露醇和氟美松，間隔6h一次，頭部冰袋降溫。心肺復蘇后4h，患者出現呼吸急促，四肢抽搐，角弓反張等癲癇樣發作，查體瞳孔中等散大，對光反射消失，四肢張力增高，巴氏征（+），眼底視乳頭無水腫。因抽搐發作頻繁，巴比妥類藥物解痙無效，于下午2時許采用水袋降溫加人工冬眠藥物。靜滴冬眠1號1/3劑量，每4～6h追加一次。頸部、腋下和腹股溝部大血管區置冰袋，使肛溫保持在34～35℃之間。同時使用紅霉素、慶大霉素預防感染。降溫期間病情穩定，瞳孔大小正常，對光反射遲鈍，血壓100～120/78～80mmHg，脈搏68～75次/分，呼吸14～22次/分，每日尿量2500～3000mL之間，24h液體總出入量約負500～1000mL左右。降溫50h后逐漸復溫，使體溫保持在腋表36.5℃。此時患者神志處于淺昏迷狀態（GCS分值為7分）。有呻吟，針刺可睜眼，并有躲避反應。

3 腦復蘇的后續治療

3.1 中醫中藥治療

①安宮牛黃丸：半丸，每日2次，胃飼，7月16日至8月15日，共服用30丸。②清開靈（又名安宮牛黃）注射液：靜點，每日10支。7月13日至7月22日共靜點100支。③丹參注射液：靜點，每日15支（30mL）。7月17日至8月2日，共靜點225支。④中藥清熱開竅劑：基本方：石菖蒲、廣郁金、連翹、金銀花、遠志、大青葉、羚羊角、鉤藤、象貝母、杏仁、瓜蔞。7月24日至8月20日共服用26劑。

3.2 高壓氧治療

在2～3個絕對壓（ATA）下，應用面罩導管連續給氧，每次2h。7月27日至8月30日，共治療兩個療程（20次）。治療前患者處于淺昏迷狀態，治療后意識逐漸恢復，對答切題，但舌強言蹇，構音不清，遠記憶力尚可，近記憶力欠佳，計算力欠佳，可主動配合治療和進食。

3.3 促進腦細胞功能恢復的藥物

①胞二磷膽堿（COP）：靜點，每日100mg。7月15日至7月28日共靜點140支。②間斷靜點三磷酸腺苷，輔酶A和維生素類藥物。

3.4 后續精神障礙的治療

患者于9月11日出現幻聽，強迫妄想等精神癥狀，徹底不眠，哭鬧不止，考慮為腦缺氧后遺精神障礙，給與奮乃靜、安坦、安眠酮、腦復康等藥物治療，1周后病情好轉，但有間歇發作。

3.5 帕金森氏面容和步態的治療

患者因缺氧腦部損傷，繼發椎體維系癥狀，主要表現為“面具人”表情，帕金森氏步態，手指呈搓板樣動作，持物困難。予以針刺治療2個月，逐漸好轉，可持碗吃飯，下樓活動，生活基本自理。于1995年11月30日自動出院。

4 討 論

心臟停搏后的復蘇，是臨床工作中一個緊急而復雜的急救過程。特別是腦復蘇不僅成功率較低，而且因為不易掌握“腦死”的判斷標準，遺留下部分“植物人”或“嚴重癡呆”的病廢者，給家屬帶來精神痛苦和增加經濟負擔。這方面已引起社會的廣泛重視。

因氧化亞氮導致心跳呼吸驟停的病例，國外文獻報道多數患者為直接死亡或者因大腦功能不能恢復陷于“植物人”狀態。國內文獻尚未見正式報道。因此氧化亞氮對心、腦等重要臟器的病理損害需要深化認識。在腦復蘇治療過程中，如何使用中醫中藥以及應用前景也是我們急需討論的問題。以下就上述問題談一下粗淺的認識。

4.1 氧化亞氮所致心，腦損傷的病理特點

氧化亞氮是一種古老的氣體性吸入麻醉劑，無色、無味，略甜，化學特性穩定且無刺激性。血/氣分布系數為0.46，容易彌散到血液中，使其具有特殊的麻醉效果。體內藥代過程，絕大部分原樣經肺排出，有少量經皮膚彌散。

4.1.1 氧化亞氮對中樞神經系統有明顯的抑制作用

其抑制程度有確切的“劑量—效應關系”，即濃度越高，抑制作用越強。通過麻醉檢測，可以發現氧化亞氮對腦電圖（EEG），腦血流（CBF），腦代謝（CMR），顱內壓（ICP）均有一定的影響。隨著氧化亞氮濃度的增加，腦電圖α波節律呈進行性減弱和消失。但如能確保正常供氧，絕不會出現呼吸及血管運動中樞的麻醉。

氧化亞氮對心血管系統也有明顯的抑制作用，并且也存在“劑量—效應關系”，而今已確認這種抑制與缺氧有密切關系。實驗證明，吸入40%氧化亞氮空氣，心沖擊圖波幅降低10%，心率和心肌收縮力均下降，心排血量減少15%～20%；同時由于兒茶酚胺增多，總血管增高20%。

氧化亞氮對呼吸系統無直接影響；對肝，腎功能也無毒副作用。

本例患者有加壓吸入高濃度氧化亞氮史，心血管功能受到強烈抑制，造成中樞神經系統及呼吸、血管運動中樞完全麻痹，導致心跳呼吸驟停，這是必然的病理結果。

4.1.2 心臟停搏—對腦功能的再打擊

心臟停搏后首先有氧代謝喪失，葡萄糖酵解為乳酸、丙硐酸等無氧代謝產物，致腦、腦脊液和腦靜脈中上述物質濃度增高，產生腦實質酸中毒；在葡萄糖減少的情況下，腦組織功能活動需要的能量供不應求，導致臨床癥狀及腦電圖的異常。

心臟停搏后血液動力學的變化是錯綜復雜的，長時間缺血后，即便腦循環重建立，腦組織也會出現停搏后“無再流”現象，后者指腦完全缺血一階段后，雖心臟復跳，但腦循環仍不能適應，這方面對腦復蘇的臨床指導意義更為深遠重大，是挽救“腦死”的重要階段。目前以為“無再流”現象可能與缺血后低血壓，腦細胞毒性水腫壓迫，血液黏滯度增加等因素有關。

神經精神障礙的發生，可能與中樞神經系統的退行性變，局部組織受壓及血管內膜病變有關；尤其紋狀體及豆狀核受累更大。錐體外束系統神經節細胞可能有彌漫性變性，出血和軟化。本例患者心臟復蘇后2個月，發生幻聽、強迫妄想等精神癥狀，帕金森氏綜合征的癥狀與上述病理因素有關。

4.1.3 降溫療法的作用評價

降溫療法曾經用多年，但目前對其療效尚有爭議。有人認為對降溫過程中發生的腦缺氧，低溫有保護腦的作用，但缺氧發生后的降溫療法，對其療法尚屬疑問，甚至有否定低溫療法對腦有特殊的保護作用，因而完全放棄此法的國家和單位也不少。

通過本例搶救成功病例，我們體會到降溫療法還是起到積極有效的作用。它不僅降低腦代謝率，提高了腦細胞對缺氧的耐受性，減慢或抑制腦細胞損害的進展，而且對降低顱內壓、減少腦實質容積，改善腦細胞的滲透性大有益處。此外，對癲癇樣發作有治療作用，對反應性高熱有降溫效果。

降溫必須越早越好，原則上可與心肺復蘇同時或心肺復蘇見效后，就應及早冰帽冰袋降溫。至少應爭取在腦水腫高潮前或癲癇樣抽搐發作前進行。本例患者心臟復蘇4h后進行，且已有數次抽搐，如果降溫措施提前進行估計預后會更好一些。盡管如此，降溫對本病例還是起了顯著療效，復溫后昏迷由深變淺，渡過了高熱反應期和腦循環“無再流”階段。因此我們認為降溫療法對心臟停搏后腦缺氧的防治是一個重要的環節。

4.2 高壓氧對腦功能恢復的影響

患者于心臟復蘇后15d開始高壓氧治療，在此之前因心衰和肺部并發癥，不具備高壓氧治療條件。治療前臨床表現為淺昏迷，可呻吟，針刺睜眼并有躲避反射，對光、角膜反射遲鈍，治療16次精神癥狀明顯好轉，能認人，可講“謝謝”，主動配合穿衣及進食。治療29次后，對答切題，簡單回話，計算力較好，遠記憶力佳，近記憶力差，攙扶下可下床活動，能短時間閱讀報紙。本病例充分說明，在腦復蘇治療中，高壓氧可發揮獨特的作用，較常壓下供養有無比的優越性。高壓氧可提高氧分壓，增加血氧含量；增加腦組織和腦脊液的氧分壓；提高血氧彌散；增加有效彌散距離；改變血液動力學和降低顱內壓；促進腦康復。高壓氧治療時機的選擇，原則上越早越好，但首先要保證患者在高壓氧艙中的耐受性和搬運中的安全性。如果身體條件不能適應高壓氧治療，則應創造條件后再實施本治療。另外，還必須采取綜合治療的原則。

4.3 中醫藥在腦復蘇中的地位

祖國醫學對心跳呼吸驟停的搶救有著悠久的歷史。早在二千年前，在《素問.繆刺論》中就有“尸厥”的記載。元時朱丹溪進一步認識到“尸厥”的病因為中惡之氣所致：“因冒犯不正之氣，忽然手足逆冷，肌膚栗起，頭面清黑，精神不守；或錯言妄語，牙緊口禁；或昏不知事，頭旋跌倒，并用蘇合香丸灌之以急救”。明代張景岳又提出“尸厥”針法的治療原則，使針刺人中延續今日。后世醫家又先后提出“還魂丹”、“流氣飲”等行之有效的治療方藥。更使后人引以為驕傲的是早在公元200年左右，外科鼻祖華佗在所著《急救奇病方》中就提出人工呼吸、心臟擠壓的急救方法。隨著祖國醫學的發展和中藥制型的改革。在急救醫學領域里，中醫藥定能發揮出獨特的優勢。

本案在中西醫結合方面進行了一些嘗試，為腦復蘇的綜合治療增添了新的探索性措施。

“尸厥”的病機是復雜的，其病多屬本虛標實，早期常有風動、熱邪、痰濁、血瘀和腑實等標實癥狀，后期方有本虛顯露。本病由于是多因素同時作用于機體，所以應采取綜合治療的原則。初期在心搏復跳后，應針對腦復蘇施以化瘀、開竅、清熱和祛痰的方藥。靜脈滴入清開靈及口服安宮牛黃丸有較強的適應癥。清開靈活血化瘀作用顯著，本院動物實驗證實，可以降低全血粘度，血球壓積、減少血小板聚集，延長凝血酶原和凝血酶時間，縮短紅細胞電泳時間。為了糾正腦循環“無再流”現象，加用丹參注射液以增強化瘀效果，加速血流的通暢，促進血氧在腦組織中的彌散。

安宮牛黃丸方中犀角、牛黃為涼血清熱、解毒豁痰之要藥。金銀花、板藍根、梔子和黃芩，分別含有木犀草素、梔子素及黃芩素等有效成分，對細菌有強烈的抑制作用，故本方清熱解毒作用顯著。

麝香含麝香酮和膽甾醇等化學成分，具有悅心透腦、醒豁神經，宣通經隧的效力，是“暴厥”醒腦回蘇之要藥。

針灸可以調節中樞神經及周圍神經的功能為眾所周知。本“尸厥”病例，針刺選用的穴位是：人中、風府、百會、素髎、十宣、涌泉、合谷等穴位。其中人中、百會、風府為督脈之要穴，督脈通腦，統率諸陽，故針刺上述穴位可以收到醒腦開竅之功；十二經之井穴，位于四肢末端，為陰陽交守之處，針刺有救逆回陽之力。本例后續神經功能障礙，主要依據針刺治療，實踐使我們充分認識到針灸療法在腦復蘇的急救中應廣泛倡導。

R614；R605.97

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：1671-8194（2013）07-0300-02