舒張性心力衰竭的診治體會

吳昱旻

（海城市中心醫院內二科，遼寧 海城 114200）

舒張性心力衰竭的診治體會

吳昱旻

（海城市中心醫院內二科，遼寧 海城 114200）

舒張性心力衰竭；診治

舒張性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）指的是在左心室收縮功能正常的情況下，由于心臟主動松弛受損，被動充盈或擴張能力下降，從而使心室松弛性和順應性減低，左心室充盈減少和充盈壓升高而導致的肺循環或體循環淤血的一組臨床綜合征。在實際臨床工作中，常常遇到舒張性心力衰竭（DHF）的患者，大約占全部心力衰竭的30%?～50%，舒張性心力衰竭（DHF）在發病機制，臨床特征及治療等方面都有別于收縮性心力衰竭（SHF）。本文結合我院2007年2月至2010年12月在臨床工作中收治的128例舒張性心力衰竭（DHF）患者，現將診治體會報道如下。

1 資料與方法

1 一般資料

128例舒張性心力衰竭（DHF）患者中女性77例，男性51例，女性多于男性。年齡在60歲以下18例，60～70歲47例，年齡在70歲以上的63例，高齡患者多見。其中患有高血壓48例，冠心病32例，糖尿病43例，心肌病5例。

1.2 臨床表現

心慌，氣短62例，咳嗽咳痰82例，勞累性呼吸困難98例，陣發性夜間呼吸困難89例，肺部濕啰音76例。雙下肢水腫45例。

1.3 診斷標準

①臨床上存在可導致左心室舒張功能障礙的心血管疾病；②有氣短、呼吸困難等左心衰竭臨床癥狀；③體檢肺部濕啰音，X線檢查顯示肺淤血表現；④左室收縮功能正常或輕度降低，左心室不大或稍大，LVEF＞50%。

1.4 治療

雖然舒張性心力衰竭（DHF）與收縮性心力衰竭（SHF）臨床表現相似，但治療與用藥有所不同。

1.4.1 針對基礎疾病的治療

高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病、心肌病等是舒張性心力衰竭（DHF）常見疾病，因此積極治療這些基礎疾病，對防治和改善舒張性心力衰竭（DHF）有重要意義。

1.4.2 緩解臨床癥狀的治療

①利尿劑：在急性舒張性心力衰竭時應用袢利尿劑，以迅速減輕臨床癥狀，如呋塞米（速尿）20～40mg靜脈注射；對于慢性舒張性心力衰竭應用有效的較低劑量的利尿劑治療，應從小劑量開始應用，逐漸調整利尿劑的劑量，如呋塞米（速尿）20mg，1日1次或1日2次口服，螺內酯（安體舒通）20mg，1日1次口服，一旦臨床癥狀消失，就可停藥。這是與收縮性心力衰竭（SHF）治療不同之處。②硝酸酯類藥物：應小劑量應用，選擇對血壓影響較小的長效劑型。③β受體阻滯劑：是治療舒張性心力衰竭（DHF）常用藥物，如阿替洛爾12.5～100mg/d，或美托洛爾25～100mg/d，應從小劑量用起，于短期內加量到中高劑量，藥物最大耐受劑量以靜息時心室率控制在60 ～70次/分為宜。這與治療收縮性心力衰竭時用法截然不同。

1.4.3 調節心臟功能改善心肌松弛與順應性

①單用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）均可治療舒張性心力衰竭（DHF）。②鈣通道阻滯劑（CCB）：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑是舒張性心力衰竭（DHF）治療的主要藥物之一，尤其適用于房撲或房顫伴快速心室率的舒張性心力衰竭（DHF）患者，如維拉帕米120～360mg/d，或地爾硫卓120～540mg/d。而二氫吡啶類鈣通道阻滯劑卻禁用于DHF治療。由于鈣通道阻滯劑（CCB）有負性肌力作用，故不可用于收縮性心力衰竭（SHF）治療，這也是二者治療的不同之處。③洋地黃制劑：在單純舒張性心力衰竭（DHF）時不主張應用洋地黃制劑。④醛固酮受體拮抗劑：在單純舒張性心力衰竭（DHF）治療上醛固酮受體拮抗劑的特殊作用未肯定。

2 討 論

2.1 舒張性心力衰竭（DHF）發病機制

凡引起左心室心肌能量利用障礙的因素如心肌缺血缺氧、高血壓、冠心病、糖尿病及心肌病等均能導致左心室主動弛緩功能障礙[1,2]。由于心肌的舒緩功能障礙及（或）心室僵硬度的增加，妨礙心室在舒張期血液的充盈，使左心室內壓力下降緩慢，左心室于壓力較高情況下開始充盈，使早期心室充盈過程變慢，舒張早期充盈下降，致左心室舒張末期容積正常，左心室舒張末壓力升高。機體為保證正常心排出量，代償性加強心房收縮力，以增加心房收縮期充盈量，致左房壓力升高，心房擴張。當心房失代償時，心室所需充盈量只能依靠增高心房壓力來實現，當心房壓力＞20mmHg時可逆行傳導至肺血管系統，引起肺淤血；當心房壓力＞30mmHg時可引起肺水腫等急性左心衰竭臨床表現。

2.2 舒張性心力衰竭（DHF）與收縮性心力衰竭（SHF）由于其發病機制不同，因此治療與用藥機制有所不同：①在利尿劑方面，是通過減少血容量，減輕肺淤血，來緩解呼吸困難等臨床癥狀。必須注意DHF者是前負荷依賴的，常需要較高的左室充盈壓來維持心排血量，左室舒張末壓力的較小改變均可導致左室搏出量的變化。利尿劑對容量改變較敏感，因此臨床應用時應從小劑量開始應用，并依臨床情況逐漸調整劑量，要注意避免因劑量過大而引起的低血壓、乏力等征象。一旦臨床癥狀消失就可停藥，因長期應用利尿劑可引起神經-激素活性增加，腎素活性增加，反可使DHF惡化。這是與收縮性心力衰竭治療不同之處。②硝酸酯類藥物是通過減少心臟前負荷達到減輕肺淤血目的，為避免左室舒張末壓力下降過大，也應小劑量應用，依病情變化逐漸調整其劑量，可選擇對血壓影響較小長效硝酸酯類藥物。③在應用β受體阻滯劑方面，降低過快心室率是治療DHF的重要治療措施，雖然β受體阻滯劑均可用于舒張性心力衰竭及收縮性心力衰竭的治療，但應用目的、用藥機制及用藥方法是不一樣的。在DHF時，為降低心室率可將β受體阻滯劑從小劑量起于短期內增加到中高劑量，藥物最大耐受劑量以靜息時心室率控制在60～70次/分為宜。與之截然不同，收縮性心力衰竭時主要作用是改善心肌收縮力和左室重構，應從小劑量開始，每2～3周視臨床情況逐漸增加其劑量直至達到目標劑量或最大耐受劑量。④鈣通道阻滯劑（CCB）由于有負性肌力作用，故不用于收縮性心力衰竭治療，但其卻是舒張性心力衰竭（DHF）治療的主要藥物。非二氫吡啶類CCB可減慢心率，延長舒張期，增加左室充盈，提高舒張性心力衰竭（DHF）患者的運動耐量，改善舒張功能，尤其適用于房撲或房顫伴快速心室率的舒張性心力衰竭（DHF）患者。但二氫吡啶類CCB可反射性引起心動過速，故禁用于DHF治療。⑤由于洋地黃制劑增加心肌收縮力，增加心肌耗氧量，增加左室僵硬硬度，從而加重DHF，故不主張應用洋地黃制劑。⑥醛固酮受體拮抗劑具有抗心肌纖維化和逆轉心室肥厚作用，在治療收縮性心力衰竭（SHF）時可有效降低患者病死率及再住院率。但在單純舒張性心力衰竭（DHF）治療上醛固酮受體拮抗劑的特殊作用未肯定。

總之，在臨床工作中舒張性心力衰竭（DHF）是常見疾病，一些心臟疾病如高血壓、冠心病、心肌病等當發生心力衰竭時，常常先發生舒張性心力衰竭（DHF），而后發生收縮性心力衰竭（SHF）或混合性心力衰竭，約30%?～50%的心力衰竭是以單純性舒張性心力衰竭（DHF）形式存在。舒張性心力衰竭（DHF）的診治越來越受到臨床醫師的重視，因此正確認識舒張性心力衰竭（DHF）的發病機制、臨床特征及用藥機制、治療方法，對臨床醫師的實際工作有著重要的意義。

[1]趙水平.心血管病診療指南解讀[M].北京:人民衛生出版社,2004.

[2]張健.舒張性心力衰竭的治療[A].楊躍進.阜外心血管內科手冊[M].北京:人民衛生出版社,2006.

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