25G針內針直接單次腰麻的觀察

遲百勝

（遼寧省鐵嶺市中心醫院麻醉科，遼寧 鐵嶺 112001）

25G針內針直接單次腰麻的觀察

遲百勝

（遼寧省鐵嶺市中心醫院麻醉科，遼寧 鐵嶺 112001）

腰麻是臨床上常用的麻醉方法，麻醉效果確切，肌松良好。硬膜外麻醉可連續給藥，不受時間限制，還可術后持續鎮痛。腰硬聯合麻醉則集成二者的優點。但腰麻后頭痛是常見的并發癥之一，是患者及醫師難以接受的重要原因。腰麻后頭痛主要是腦脊液經穿刺孔漏出引起，故穿刺針粗細與頭痛發生率密切相關，以前術后常規去枕平臥 6h，現應用腰硬聯合阻滯包中 25G 針內針行直接單次腰麻，消除了腰麻后頭痛及腰背痛的并發癥。所以直接單次腰麻后是否繼續沿用這一常規，值得商討。

針內針；單次腰麻；損傷

硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉是臨床麻醉中應用極為廣泛的方法，但硬膜外麻醉后腰背痛的發生率為25%～44%，主要與穿刺引起的腰背部韌帶損傷關系密切。尤其是腰麻后頭痛更是常見的并發癥，發生率在3%～30%[1]，使患者承受莫大的痛苦。因此規范、輕柔的操作以及采用針內針穿刺減少損傷是減少腰背痛發生率及術后頭痛的很好的一種方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ASAⅠ～Ⅱ級患者300例，年齡18～72歲，男145例，女155例，行臍以下手術，隨機分為AB兩組，每組150例。A組為觀察組，非去枕平臥；B組為對照組，去枕平臥6h。兩組一般情況無顯著差異。

1.2 麻醉方法

所有患者選擇L2-3或L3-4間隙，選用國產一次性AS-ES麻醉穿刺包，用針內針法，具體步驟為：用5mL注射器的7號針頭垂直打局麻并開皮。不打皮丘，直接垂直刺皮，進皮內后，注射麻藥，然后皮下注藥，再向內，過棘上韌帶，注藥，開垂直針道。用25G內針沿7號針頭的通道進針，左手握針尖后2cm外的地方（不碰針尖，減少污染），右手輔助，找到小針道，刺入皮內。握針姿勢為左手發力，握針靠皮，右手掌握方向，大把攥住。內針比較軟，需要正確的力量和好的扶持。并且用7號針頭刺入時一定要找準位置，不要有偏差，因為內針進入體內后就不能改變方向了。如果一次不能穿刺成功，則要把內針重新退至皮下，重新改變方向進針，如果體內變向內針就會彎了。這樣反復穿刺（熟練后多數1～2次就能成功）直到成功到達蛛網膜下腔，手上感覺還是很明顯的，因為針尖鈍的。但最終的判定還是要有腦脊液流出的。過每一層的時候，感覺都比7號普通針頭明顯，如果韌帶強健，推送阻力是比較大的。不過韌帶夾的住針的，還是很罕見。見腦脊液流出后注入0.75%耐樂品重比重液2～2.5mL，拔出針內針。

1.3 操作中注意事項

①患者選擇，一般脊椎間隙清晰，背部較“薄”，沒有骨質增生等，相對容易成功；而間隙不清，肥胖的患者，用針內針難度大些，不過熟練后也很容易。如果反復細針穿刺，要注意斷針的風險；②消毒嚴密，擦干或者風干，切忌帶消毒液進入蛛網膜下腔；③抽麻藥前一定要加用細菌濾器，盡可能過濾掉玻璃碎屑；④局部麻醉不可少：局麻不僅可以減少穿刺疼痛，更可在局麻的同時用普通注射器針頭進行“探路”，從而有利于細針穿刺；⑤穿刺時，手不宜離針尖過近或者過遠，過近容易污染針尖，過遠則失去對針尖的掌控，穿刺針就不容易深入，而且容易前端轉彎，甚至成角彎曲；⑥切忌反復穿刺，如果3次不成功，就果斷放棄，以免斷針的危險。⑦穿刺角度以直進直出為宜，如果斜進相對成功率較低；⑧文獻亦有報道，細針穿刺時所需局麻藥劑量大于腰硬聯合阻滯，一般如果腰硬聯合阻滯需要1.8mL，則單次腰麻需要2.0mL。這個劑量很重要，因為單次給藥后很難象腰硬聯合阻滯一樣可以從硬膜外給藥彌補。

1.4 術中情況

常規開放靜脈，監測血壓，脈搏，脈搏血氧。麻醉前常規輸液500mL，術中維持根據丟失量、失血量、生理需要量等衡量補入，晶膠比2∶1。術畢A組有64例行鎮痛泵自控鎮痛，B組有69例行鎮痛泵自控鎮痛。患者返回病房，A組不去枕平臥，B組去枕平臥6h。

1.5 術后觀察

每天一次，3～7d，詢問有無頭痛、腰背痛、惡心、嘔吐及其他不適，并適時記錄。

2 結 果

25G筆尖式針內針行直接單次腰麻后去枕不平臥及去枕平臥6h的頭痛發生率無顯著差異（P＞0.05）。而且無1例發生術后腰背痛。穿刺時間變短，術后不必擔心忘記拔出硬膜外導管的情況。患者聽不到穿刺針切割棘上韌帶的咔嚓聲，免得使患者過分緊張。

3 討 論

硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉是臨床麻醉中應用極為廣泛的方法，但硬膜外麻醉后腰背痛的發生率為25%～44%，主要與穿刺引起的腰背部韌帶損傷關系密切。尤其是腰麻后頭痛更是常見的并發癥，發生率在3%～30%，使患者承受莫大的痛苦。腰麻后頭痛是由于腦脊液通過硬膜穿刺孔不斷丟失，使腦脊液壓力降低所致，為防止蛛網膜下腔穿刺腦脊液滲漏造成低壓型頭痛，以前術后常規去枕平臥6h[2]。但現在的腰麻所采用的25號筆尖式針內針法，由于穿刺針極細且針尖為錐形，側孔靠近針尖，這樣就減少了腦脊液的外漏，減輕了硬脊膜的損傷。硬脊膜的穿刺損傷愈合需要2周時間，去枕平臥6h的常規是否合理？而長時間去枕平臥對患者而言極不舒適，不利于術后心理的康復。

本組觀察的病例均為無頭痛發生。阮祥才等[3]觀察了60例患者，僅2例發生了程度輕微的頭痛，無1例發生腰背痛。因此我認為應用25G筆尖式針內針行直接單次腰麻后無需常規去枕平臥，可以墊枕休息，減輕患者恢復期的不適，促使其更好、更快的康復。而且針內針單純腰麻具有阻滯完善、起效快、局麻藥用量小，人體組織損傷小，術后腰酸腰痛明顯減少等優點。因此規范、輕柔的操作以及采用針內針穿刺減少損傷是減少腰背痛發生率及術后頭痛的很好的方法。不過，也要注意到，針內針穿刺腰麻絕對不是一種正規的操作方法，因為其優點有限，而萬一斷針后果嚴重，另外穿刺成功率也是因人而異，包括患者條件與麻醉醫師經驗。所以，僅可在適當情況下應用。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社, 2004:1097.

[2]徐啟明.臨床麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2005:123.

[3]阮祥才,余守章,許立新,等.術后連續蛛網膜下腔病人自控鎮痛的效應及安全性[J].中華麻醉學雜志,2002,22(12):722.

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