侵襲性肺真菌的臨床診療分析

朱成華

（遼寧省寬甸滿族自治縣中心醫院呼吸內科，遼寧 丹東 118200）

侵襲性肺真菌的臨床診療分析

朱成華

（遼寧省寬甸滿族自治縣中心醫院呼吸內科，遼寧 丹東 118200）

目的 分析侵襲性肺真菌病臨床診療特點及預后，為臨床診療提供依據。方法 選取我院 2010 年 2 月至 2012 年 2 月期間收治的 63例侵襲性肺真菌感染患者臨床資料，對診斷及治療情況進行分析。結果 全部患者經治療后痊愈及好轉 46 例，無變化者 7 例，惡化者 6 例，死亡4例。在死亡的4例中2例為血液疾病，2例為慢性腎病。結論 侵襲性肺真菌病病情較嚴重，臨床早期無特異性表現，診斷較難，病死率高，應引起臨床重視。

侵襲性肺真菌病；臨床診療；治療

近年來，隨著社會人口不斷老齡化、各種免疫抑制劑、放化療及多種廣譜抗生素、激素的廣泛應用，侵襲性肺真菌感染（invasive pulmonary fungal infection，IPFI）的發病率逐年上升[1]，且臨床早期無特異性表現，無特異性表現，易被原發性疾病所掩蓋影響早期治療。相關資料報道[2]，未經及時治療的肺部真菌感染患者病死率可高達30%～80%。早期診斷及治療本病是預防造成病死率升高的重要方法。筆者在臨床工作中對近年來收治的侵襲性肺真菌感染病例進行分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共63例，均為我院2010年2月至2012年2月期間收治的侵襲性肺真菌感染患者。其中男41例，女22例。年齡46～78歲，平均年齡65.2歲。所有患者均有原發病及誘因，臨床表現為發熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、呼吸困難等。其中發熱表現為持續性高熱，部分表現為體溫過低。X線檢查均根據感染類型表現不同，組織病理學檢查及涂片培養鑒定、真菌抗原檢測均確診為肺真菌感染。全部病例診斷標準均符合中華醫學會《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則》[3]。

1.2 診斷標準

本病的診斷依據發病危險因素、臨床特征、微生物及組織病理檢查。診斷分為三個級別，病例確診首先要有1個或多個危險因素，并具備侵襲性肺真菌病的臨床特征及X線、影像學表現；次要特征為：發熱，特征為持續發熱且經抗生素治療無效；肺部出現新的浸潤影，肺組織及積液培養出真菌，或經組織活檢證實[4]。

1.3 治療方法

全部病例均于診斷后使用伊曲康唑注射液治療，第1、2天每日2次，每次200mg，以后每日1次，每次200mg，連續12d。14d后改為口服伊曲康唑膠囊200mg/d，總療程3個月。

1.4 療效判定

痊愈：臨床癥狀消失，肺部陰影吸收；好轉：臨床癥狀減輕，肺部陰影未吸收；無變化：臨床癥狀和肺部陰影均無變化；惡化：臨床癥狀加重，肺部陰影增多。

1.5 統計學方法

按計數資料進行統計描述分析，相對數用構成比表示。

2 結 果

全部患者經治療后痊愈及好轉46例，無變化者7例，惡化者6例，死亡4例。在死亡的4例中2例為血液疾病，2例為慢性腎病。

3 討 論

3.1 概述

肺部真菌感染近年來逐漸增多，除具有引起本病的相關因素外，尚可見于原發性真菌病。相關資料報道約10年前以念珠菌感染為主，隨著近年來抗生素的應用念珠菌被抑制，導致曲霉菌感染顯著上升。侵襲性肺真菌病以真菌直接侵襲肺及支氣管引起病理損害。波三星肺真菌病以真菌擴散導致肺外器官引起真菌血癥[5,6]。深部真菌感染以深部皮膚組織結構感染為主，包括單一器官或多個器官引起的系統性感染。致病性真菌感染常導致免疫功能正常者的原發性外源性感染。

3.2 臨床診斷

診斷符合宿主發病危險因素1項、具有胸部癥狀體征、影像學特征，并有肺組織病理學及微生物學證據。臨床治療根據病情的輕重、器官功能程度選擇用藥，常用藥物如伊曲康唑、兩性霉素B （包括含脂制劑）、伏立康唑、卡泊芬凈，極重度患者可考慮聯合應用（唑類+ 兩性霉素/棘白菌素），治療療程根據治療時病情的反應，病灶大部分吸收或空洞閉合。臨床診斷具備危險因素1項、同時有胸部癥狀及體征、影像學表現，微生物檢查可見任何一項。治療藥物的選擇及療程根據病情而定。擬診即為具有發病危險因素的1項、并具備胸部癥狀體征及影響學表現。

3.3 預防及治療

臨床分為一般預防、靶向預防及擬診治療、臨床診斷治療和確診治療。其中擬診及臨床診斷可認為是治療也可認為是預防，對疑似肺部真菌感染的患者進行早期預防及治療可使患者及早得到病情控制，提高預后。治療的療程在臨床過程中無一定性，取決于IPA的類型與嚴重程度、治療反應、基礎疾病或免疫狀況；一般認為應該再臨床癥狀、放射線消失，病原菌培養印象，可逆性疾病緩解后，繼續治療微小的病灶；預后在較大長度上取決于宿主因素，常見的IPFI抗真菌治療，如侵襲性肺曲霉病，傳統治療則應用兩性霉素B，現在通常用伏立康唑，卡泊芬凈，伊曲康唑，為重患者可選擇聯合治療。如伏立康唑+卡泊芬凈，兩性霉素B+伏立康唑等。在治療療程中，常規應將侵襲性肺曲霉病定在最短6～12周；臨床情況及影像學檢查穩定；免疫功能缺陷者可用藥至病灶消除；病情穩定患者口服伏立康唑較為便捷。對已治愈患者免疫功能低下時應用抗真菌治療防止復發。新指南指出在臨床治療時可操作性明顯增強；明確了伏立康唑在治療侵襲性肺曲霉菌病中的地位。對于療程問題，目前尚無明確，在用藥中，兩性霉素B為廣譜，療效好但毒性大。氟康唑抗菌譜窄，對酵母和雙相真菌效果較好。伊曲康唑耐受性較好，抗菌譜廣，對曲霉有效。因此在治療用藥過程中選擇療效好，毒性好，不良反應少的藥物進行治療，是提高治療效果，降低不良反應的重要方法。

[1]Verduyn,Lunel FM,Meis JF,et al.No socomial fungal infections: candidemia [J].Diagn Micr obiol Infect Dis,2006,34(3):213.

[2]Kauffman CA.When to suspect fungal infection as thecause of no nreso lving pneumonia[J].J Respir Dis,2007,20(2):283.

[3]中華內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)[J].中華內科雜志,2006,45(8):697.

[4]賴月平,邱志堅.肺部真菌感染54例臨床分析[J].重慶醫學,2010, 39(13):1691-1692.

[5]崔德健.肺真菌感染的診斷與治療[J].中華保健醫學雜志,2010, 12(5):335-338.

[6]劉莉,胡莉娟,朱蕾,等.原發性肺隱球菌病9例臨床分析[J].中華結核和呼吸雜志,2008,31(5):389.

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