畢維珍

（山西省忻州市人民醫院，034000）

鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎300例

畢維珍

（山西省忻州市人民醫院，034000）

慢性鼻竇炎系鼻竇黏膜化膿性炎癥，為鼻科常見疾病，我國發病率約12%。傳統觀點認為呼吸道感染、呼吸道變態反應、鼻腔鼻竇解剖學異常為三大主要致病因素。當慢性鼻竇炎以規范保守治療無效時采取手術治療，以糾正鼻腔鼻竇解剖學異常、清除新生物、修正炎癥性組織增生，達到解除機械性阻塞、結構重建、改善鼻竇通氣、引流的目的。

由于鼻腔狹窄、形態不規則等多種因素的存在，傳統手術治療方式的視野受到限制，導致病灶難以清除徹底，臨床治療效果欠佳。近年來鼻內鏡技術迅速發展，并憑借其手術創傷小、視野開闊、術野清晰、操作精確之特點在基層醫院亦廣泛運用。我院耳鼻喉科2007年8月～2010年7月對慢性鼻竇炎患者300例采用鼻內鏡下手術治療，臨床效果良好，現總結報道如下。

一般資料

300例患者中男216例，女84例；年齡28～68歲，平均38歲；病程6個月～26年，平均2～3年。鼻內鏡檢查均為雙側鼻腔多發性鼻息肉，CT冠狀位掃描提示均為多發性鼻竇炎并發鼻息肉。臨床表現：間歇性或經常性鼻塞，睡眠打鼾或張口呼吸，流黏液或膿性鼻涕及鼻出血，伴有不同程度的頭痛、嗅覺減退及記憶力下降、胃納差、體重下降、易感冒等。

治療方法

入院常規檢查后，做術前處置、剪鼻毛、藥物皮試。術中根據病變程度決定鉤突切除的多少和篩竇切除的范圍。若為上頜竇炎，應重點切除鉤突尾部，以便更好地暴露上頜竇口；若為額竇炎或篩竇炎，切除鉤突的頭部和體部即可；若篩泡很大，影響額竇引流，應將其咬除，使額隱窩充分暴露；若為蝶竇炎或全組鼻竇炎，應將前后組篩竇全部咬除，使之成為一空腔，以利蝶竇口開放；如果中鼻甲肥大、氣化或息肉樣變影響鉤突切除的操作，應先將其外側行部分切除；如果鼻息肉較大，堵塞鼻腔和中鼻道，可用圈套器先行套除或以切吸器去除之；鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等結構異常，同期手術矯正。術腔以凡士林紗條填塞，48～72h取出。術后使用止血劑和抗生素的時間分別為3d和1周。術腔內填塞物取出后，給予麻黃素制劑噴鼻1周。手術1周后給予生理鹽水鼻腔沖洗，以防鼻腔干燥和黏稠分泌物滯留。有鼻息肉和（或）變應性鼻炎者，術后局部使用糖皮質激素（曲安奈德鼻噴霧劑等）3～6個月。術后1個月內，每周復查1次，主要是清理術腔內干痂和分離鼻腔粘連。術后1個月～半年，每月復查1次，清理術腔囊泡和殘留息肉等。半年后每年復查1～2次。

治療結果

療效評定標準：臨床癥狀消失，鼻竇CT示竇腔及諸結構清晰，無黏膜肥厚及膿性分泌物為治愈；癥狀改善，鼻竇黏膜仍有肥厚或有少量膿性分泌物，但較術前減輕為好轉；癥狀無改善或加重，竇腔黏膜肥厚或有息肉形成，有膿性分泌物，較術前無改善或加重為無效。

結果：隨訪6～12個月，300例中治愈224例，好轉64例，無效12例，總有效率96%。

討論

術前準備：慢性鼻竇炎與多種因素有關，因此鼻內鏡手術前要詳細了解病情，做好充分的術前準備，方能提高治愈率，減少并發癥的發生。具體方法：詳細檢查全身情況，注意有無慢性呼吸道疾病、高血壓、冠心病及出血性疾病。術前詳細進行前鼻鏡、鼻內鏡和CT檢查，準確了解病變的性質、程度及范圍。術前CT檢查已成為鼻竇手術前的常規檢查，冠狀位＋軸位鼻竇CT檢查具有由前向后逐層顯示解剖結構的功能，可顯示鼻腔及鼻竇，特別是鼻竇道口復合體的解剖關系，觀察有無解剖變異，對病情作出正確的分析，制定合理的手術方案。術前常規全身應用抗生素，對有變應性鼻炎患者給予激素應用，可有效控制炎癥反應，減少術中出血，術前還要與患者做好思想溝通，使其解除焦慮緊張情緒，術后讓其知道隨訪的重要性，以便配合隨訪治療。

術者的專業素質：手術醫師的個人專業素質是影響手術療效的重要因素，技術不熟練、解剖結構不熟悉或對疾病了解少是影響手術徹底清除病變的原因?；颊咝g前應對鼻腔、鼻竇及周圍組織結構有一個清晰的認識，且應對鼻內鏡手術的理論內涵和步驟有一個清晰的概念。鼻內鏡手術實質上是篩竇手術，在此發生嚴重并發癥的危險性較大，操作時要注意保留中鼻甲，在中鼻甲及眶紙板之間操作，清楚地辨別眶紙板、篩板、淚骨等重要結構，徹底清除病變，最大限度地保留和恢復鼻竇生理功能，這就要求手術醫師具有豐富的臨床經驗和嫻熟的手術技巧。

如何提高鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎的療效、減少手術并發癥和降低復發率是廣大耳鼻喉科醫生共同關注的問題。手術的關鍵是解除鼻腔和鼻竇口的引流和通氣障礙，盡可能多地保留鼻腔和鼻竇的各種基本結構，如中鼻甲、鼻竇正常黏膜和可良性轉歸的病變黏膜，保持和恢復鼻腔和鼻竇的生理功能。對此許多專家提出各自的看法，如梁鶯等［1］提出鼻內鏡術后復發的患者多存在著鼻腔和鼻竇結構異常。鼻腔結構異常，尤其是竇口鼻道復合體變異是鼻竇炎發生、發展以及病情遷延不愈的病理基礎。鼻腔結構異常主要有中鼻甲結構異常，如泡性中鼻甲、中鼻甲反向彎曲、中鼻甲增生肥厚、中鼻甲息肉樣變及中鼻甲前下緣過長等。Calhoun等［2］應用鼻竇冠狀位CT進行觀察，顯示鼻中隔與鼻竇病變有顯著相關性。袁曉培等［3］曾提出功能性、微創性和個性化的手術理念，筆者非常贊同。近年來，隨著人們對鼻腔病理生理學的深入研究，鉤突的功能已逐漸引起注意。因此，術中鉤突的切除應持謹慎態度，宜采用個性化的手術方案。此外，妥善的圍手術期處理，包括抗生素和激素的充分合理應用、感染和變應性炎癥的控制、術者手術操作技術的提高及術后隨訪、術腔定期清理等都有利于提高手術的療效和安全性，有利于減少手術并發癥和降低復發率。

［1］梁鶯，王利一，楊弋，等.鼻腔結構異常的修正性鼻內鏡手術［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13：325-327.

［2］Calhoun KH，Waggenspack GA，Simpson CB，et al.CT evaluation of theparansal sinuses in symptomatic and asymptomatic populations［J］.Otolaryngol Head Neck Surgery，1991，104（4）：480-483.

［3］袁曉培，馬有祥，邢志敏，等.鼻內鏡下鼻腔成形術治療結構性鼻炎［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（17）：782- 785.

2012-12-11）

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