如何提高重型顱腦損傷的治療效果

周建軍 汪昭雄

(云夢縣人民醫院腦外科，湖北 孝感 432500)

如何提高重型顱腦損傷的治療效果

周建軍 汪昭雄

(云夢縣人民醫院腦外科，湖北 孝感 432500)

重型；顱腦損傷；治療

隨著CT的問世、診斷技術的提高以及醫療水平的發展，我們基層醫療單位的顱腦損傷臨床救治工作已經取得了顯著的成效，許多重型、特重型顱腦損傷患者得到了及時救治而保全了生命，致殘率也有了明顯的下降。然而靜下心來，我們在總結許多嚴重顱腦損傷患者救治失敗的教訓中，除了傷情過重以外，仍然有許多因素是可以通過我們的努力而得到避免的。現就如何避免臨床醫生在這些救治環節中出現失誤以及如何提高重型顱腦損傷的治療效果的幾個具體問題談一點看法。

重型顱腦損傷患者的整個治療過程大致分為七個環節，即：積極的院前救治，急診室的處理，正確的治療方法，有效的控制顱高壓，預防和治療各種并發癥，維持體內的內環境穩定，良好的康復和功能鍛煉。這七個環節中除了第七個環節以外每一個環節都有致死性的因素，我們在治療過程中要隨時了解患者當前的主要矛盾，并對一個患者可能發生的情況進行預防。

1 積極的院前救治

急性創傷后的腦組織對許多繼發性的損害非常敏感，包括全身低血壓、高顱壓、低灌注壓、低氧血癥和抽搐[1]，這些都是導致患者死亡和重殘的主要原因之一。因此所有的救護人員一定要非常熟悉顱腦損傷的院前院內救治原則與方法，首先應對患者進行通氣道（airway）、呼吸（breathing）和循環（circulation）的評估，建立起有效的呼吸道，維持穩定的呼吸與循環。一旦通氣道建立，便應吸入氧氣，因為任何時候的低氧血癥都可造成腦組織不可逆的損害。值得一提的是，無麻醉狀態下的氣管插管可造成一過性的顱內高壓，但不插管可出現更危險的腦缺氧和吸入性肺炎。

2 急診室的急救和診斷

急診室的急救包括：繼續保持呼吸道的通暢、糾正低血壓、制止大出血。其目的是及時糾正導致加重繼發性腦損傷的腦缺血缺氧，為下一步治療創造條件。

急診室的診斷包括顱腦損傷的診斷和合并傷的診斷。顱腦損傷的診斷須在最短的時間內明確有無需要立即手術的顱內血腫，合并傷的診斷包括有無脊髓和胸腹部臟器的損傷，這些均可以通過詳細的體格檢查和診斷性穿刺（腹穿、胸穿等）以及急診的CT掃描而明確。

3 正確的治療方法

3.1 意識狀態的觀察

目前所有的縣區級醫院基本上配備了CT機，對患者顱內損傷的性質和程度尤其是對顱內血腫的部位、性質和大小可以通過CT掃描做出準確的判斷。但是CT所反映的情況只能說明CT檢查當時顱內的損傷情況，而患者早期的顱內出血卻是一個動態的過程。當患者顱內出血量發生變化或腦水腫持續加重時，我們如果忽視了對患者意識狀態的動態觀察，我們往往會錯失對患者的稍縱即逝的搶救時機而造成災難性的后果。

3.2 手術時機的選擇

對最常見顱內血腫的手術指征我們已經把握得十分精準，一旦確定手術應爭分奪秒，尤其是對腦疝形成的患者更應盡一切努力縮短術前準備時間。但對于有彌漫性腦腫脹伴有或不伴有顱內血腫的患者、血腫量在20～30mL之間中線結構移位不明顯患者以及額葉腦挫傷即將出現腦中心疝患者的手術指征有時難以判斷。在這種情況下，我們認為GCS的動態記錄呈現進行性下降應作為手術的重要指征來考慮，同時應結合下列四個要素進行綜合評價：①環池縮小的程度；②中線移位的程度；③血腫量的大小；④瞳孔的變化。如果血腫量＞30mL，加上GCS的進行性下降，無論瞳孔有無變化均可進行手術治療；血腫量不超過30mL，但由于周圍的挫裂傷或水腫已導致中線移位＞0.5cm或一側環池已消失，意識障礙有進行性加重者應積極手術減壓；有雙側額顳葉廣泛挫裂傷伴有腦內點片狀小血腫，中線結構移位不明顯而環池明顯縮小或消失，意識障礙進行性加重，常規的脫水治療后意識狀態不能穩定或好轉者，我們仍主張積極行雙側大骨瓣減壓；對于挫裂傷較輕而GCS入院時就很低并進行性下降至5分以下，腦室縮小，環池消失，對這一類患者我們不主張積極的開顱手術，因為幾乎所有的這一類患者都會在去骨瓣后發生難以控制的腦膨出，即便行雙側大骨瓣減壓，預后也極差[2]。對額底部腦挫傷患者應適當放寬手術指征，不可單純以患者的意識、血腫量的大小及及中線結構有無移位來確定手術指征，我們一般將下列五種情況作為患者開顱的手術指征：①頭顱CT檢查提示挫傷水腫范圍進行性擴大，一側腦挫傷灶及周圍水腫直徑＞5cm者[3,4]；②側腦室額角受壓變形，向后移位超過蝶骨嵴連線或額角間夾角＞120°者[3-5]；③以眶耳線為基線，于中腦水平準確測量環池寬度≤5mm或完全閉塞[5]；④中腦水平的腦干前后徑與橫徑比＞1.1[6]；⑤額葉腦挫裂灶及血腫直徑超過2cm，占位效應明顯、環池受壓、中線結構超過5mm既有開顱指征[7]。

3.3 術中惡性腦腫脹

中線結構移位超過硬膜下血腫的厚度時多提示有惡性腦腫脹的存在，此類患者開顱術中必須迅速而謹慎的處理。這種腦腫脹一般由于腦血管自動調節功能完全喪失所致，因此應保持足夠的腦灌注壓，糾正頸部的扭轉或彎曲，保持靜脈回流的通暢，在排除對側血腫占位的情況下還可切除部分腫脹的腦組織。

4 腦水腫和顱內高壓的防治

腦水腫和顱內高壓的預防及治療至今仍是腦外科的難題，嚴重的高顱壓導致的繼發性腦損傷往往比原發性的腦損傷帶來更嚴重的后果。治療顱內高壓的措施一般分為兩大類：控制可能加重或造成顱內壓增高的全身因素的一般治療和針對降低顱內壓至允許水平的特殊治療。這些治療措施包括：脫水劑、過度通氣、腦室引流、巴比妥療法、大劑量糖皮質激素、低溫治療等。鎮靜和止痛可以減輕常規護理如翻身、洗浴等對顱內壓的負面影響；抬高頭位可增加腦的靜脈回流；過度通氣可收縮腦血管減少半球腦血流量和腦血容量；巴比妥可降低腦代謝及腦代謝對血供的需求；糖皮質激素也可以減輕顱腦創傷后的腦水腫。另外，盡量縮短手術前的準備時間，在最短的時間內完成顱內血腫的清除和減壓是降低顱壓最直接最有效的手段。一旦腦疝形成，手術效果將大打折扣。

5 預防和治療各種并發癥

并發癥的防治主要包括：低氧血癥的糾正，肺部感染的防治，消化道出血的防治，癲癇的預防，深靜脈血栓的防治，外傷性腦梗死的預防，腦外傷后心腎功能不全的預防，顱腦損傷后代謝紊亂及營養不良，任何一個并發癥的出現，都有可能會加重腦的繼發性損害。

6 維持體內的內環境穩定

重型顱腦損傷患者的內環境以往容易被醫護人員忽視，嚴重的低鈉或高鈉血癥、高糖血癥、低蛋白血癥，可明顯加重患者的昏迷程度。因此對于大劑量脫水、長期不能進食或高熱的患者一定要注意復查肝、腎、糖、電解質，盡量把所有的指標維持在正常的范圍。

7 良好的康復和功能鍛煉

當所有的內科和外科問題得到解決后，很多重型顱腦損傷患者能夠進行指令性動作，這類患者就有必要進行系列的康復和功能鍛煉。康復的鍛煉包括肢體功能的康復、行為的康復、認知功能的康復、交流能力的康復、娛樂能力的康復和工作能力的康復[8]，理想的神經康復療法需要有針對降低致殘率、促進傷后神經恢復和提供功能代償方案的全面措施，需要有醫學專家提供強力支持的醫務人員完成此項任務，只有這樣才能盡可能提高重型顱腦損傷的治療效果，才能盡可能地減少社會和家庭的負擔。

[1] Donald WM,只達石,崔世民,等.顱腦創傷學[M].北京:人民衛生出版社,2004.

[2] 盧亦成,張光霽.嚴重顱腦損傷臨床處理中的幾個問題[J].中國微侵襲神經外科雜志,2003,8(3): 97 -99.

[3] 陳漢明,管定國,王文鑫.額葉腦挫傷臨床特點與并發癥分析[J].中華神經外科疾病研究雜志,2010,9(2): 171 -172.

[4] 陳漢明,王文鑫,廖圣芳.預見性手術減壓治療雙額葉腦挫傷[J].臨床醫學研究,2012,29(7): 1248 -1249.

[5] 傅繼東,趙曉建,王韶光,等.無明顯中線結構移位的重度顱腦損傷手術探討[J].中華神經外科雜志,2007,23(7):512-513.

[6] 畢東祥,趙永春.CT上腦干及中腦周圍池改變在重型顱腦損傷診治中的意義[J].中華急診醫學雜志,2004,13(2):124-125.

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R651.1+5

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1671-8194（2013）25-0297-02