118例急性胸痛的臨床診治體會

王存富

（如皋博愛醫院心內科，江蘇 南通 226500）

118例急性胸痛的臨床診治體會

王存富

（如皋博愛醫院心內科，江蘇 南通 226500）

目的 通過對急性胸痛患者進行回顧性分析，增加對急性胸痛病因、早期診斷、鑒別診斷及治療的認識。方法 2010年1月至2012年12月收治的以急性胸痛為主訴癥狀的患者118例，對胸痛病因、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、鑒別診斷及治療資料的回顧性分析。結果 心源性胸痛為主，占66.1%，且以心絞痛最常見，占34.7%；非心源性胸痛以肺部疾患次之，占27.0%，以急性肺部感染最常見，占15.2%。結論 急性胸痛雖然癥狀單一，但病因復雜、病情相對危重，早期識別高危患者，及時處理尤為重要。

急性胸痛；心源性；肺源性

急性胸痛是心血管內科臨床工作中最常遇到的問題，雖然癥狀單一，但疼痛特點多樣化，且病因復雜，大多病情危重，甚至危及生命，急診醫師應充分重視[1]。高危胸痛主要包括心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層等心源性疾病，以及肺栓塞、自發性氣胸等非心源性疾病。對此類疾病應早期識別、正確診斷、并迅速采取有效治療手段，降低患者病死率和提高患者生存質量，具有深遠、積極的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院心內科2010年1月至2012年12月間共收治了急性胸痛患者118例，其中男性85例，女性33例；年齡18～93歲，平均59.9歲；胸痛發作后就診時間10min～1周，其中發病后24h就診者占80.0%；伴隨癥狀及體征：胸背部及頸肩部放射痛12例、氣急呼吸困難15例、胸悶心悸28例、頭昏出汗及面色蒼白19例、暈厥1例、吸氣時胸痛加劇8例、發熱7例、咳嗽咳痰16例、惡心嘔吐等消化系統癥狀6例。

1.2 診斷措施

入院后所有患者均常規檢查血常規、心肌壞死標志物、12導聯心電圖、全胸片和（或）胸部CT，部分患者急查D-二聚體、血氣分析、胸部CTA、上腹部CT、二維超聲心動圖等。

1.3 治療方法

①心源性胸痛：急性冠脈綜合征（ACS）包括不穩定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死，一旦明確診斷，應立即送ICU，予以鼻導管吸氧、舌下含化硝酸甘油、注射嗎啡或杜冷丁充分鎮痛鎮靜、口服阿斯匹林，按需予再灌注、靜脈溶栓、直接或轉運PCI等；主動脈夾層應今早迅速控制血壓、控制心率和減慢左室收縮的速率、鎮靜和鎮痛、積極考慮介入與外科治療；肺栓塞者以靜脈應用肝素抗凝為主，血流動力學不穩定者可以考慮溶栓、手術取栓、介入導管碎栓或安裝下腔靜脈濾器等。要注意心律失常、休克、心肺衰竭等監測和救治。②非心源性胸痛：張力性氣胸應迅速排除空氣、挽救生命，盡快行胸廓切開插管及單側胸廓水封式引流；其他的心包炎、肺炎、胸膜炎、消化系統疾病、骨骼肌肉疾病、縱膈、皮膚及精神因素等低危胸痛，給予相應適當的治療。

2 結 果

心源性胸痛78例，其中心絞痛41例、急性心肌梗死31例、病毒性心肌炎4例、主動脈夾層2例；非心源性胸痛40例，其中肺源性胸痛32例，包括急性肺部感染18例、自發性氣胸10例、胸膜炎3例、肺栓塞1例，其他如肋間神經痛、食管炎、胃炎8例。治愈44例，好轉58例，未愈12例，死亡或自動出院4例。

3 分析與討論

急性胸痛是指各種原因引起的突發性胸痛，嚴重的突發性胸痛可能會致命。主要病因是胸部疾病，常見的炎癥、肌肉缺氧、外傷、異物刺激、機械壓迫、內臟膨脹、化學刺激、腫瘤或神經病變造成的損傷刺激肋間神經、膈神經、脊神經后根和迷走神經支配的氣管、支氣管、心臟及主動脈的神經末梢，均可引起急性胸痛。盡早明確心源性、非心源性因素，判斷是否存在威脅生命的疾病，減少漏診、誤診，使患者診斷明確，及時得到正確適當的治療[2]，降低患者病死率和提高患者生存質量，意義重大。

對于急性胸痛患者，要按照診療流程進行，先甄別高危胸痛患者，進行相應緊急處理；排除了高危胸痛后轉至普通急診，進一步完善相關檢查明確胸痛病因，再由相關科室給予治療[3]。心源性胸痛為急診高危胸痛，以ACS最常見，心電圖、心肌壞死標志物檢測是其主要診斷手段；但如劇烈撕裂樣胸痛、雙上肢血壓明顯差異，應警惕主動脈夾層可能，胸部CTA可以確診。非心源性胸痛以肺部疾患最為常見，尤以急性肺部感染為多，因為抗生素廣泛應用，癥狀常不典型，血常規、全胸片、胸部CT檢查相對明確；長期臥床患者，出現突發胸痛和呼吸困難，首先考慮肺栓塞，D-二聚體、胸部CTA、肺血管造影等檢查可協助診斷；自發性氣胸患者常為瘦長體型年輕患者及慢性阻塞性肺病患者，全胸片即可明確診斷；其他如胃食管反流病、急性胃炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等消化系統疾病，胃鏡、上腹部彩超、CT等不難診斷。

對急性胸痛患者的處理，首先要快速排除最危險、最緊急的疾病，伴有休克時應立即予以擴容、糾酸等抗休克治療，邊搶救邊診斷[4]。如ACS、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等高危胸痛，進行有針對性的輔助檢查初步確診后，判斷病情嚴重性、迅速穩定生命體征，立即開始有針對性的病因治療，對ACS予再灌注、靜脈溶栓、PCI等，主動脈夾層予控制血壓、降低心肌收縮、鎮靜鎮痛，肺栓塞者以抗凝為主，張力性氣胸應盡快抽氣或引流等。

總之，對于急性胸痛患者，在充分了解患者病史基礎上，輔以針對性的輔助檢查，做到早診斷、早治療，最大限度地降低死亡率，減少漏診、誤診事件的發生，并對患者做好風險評估與防治，履行告知義務，做好與患者及其家屬的溝通工作，降低臨床診療風險系數，減少醫患糾紛的發生率，努力構建醫患和諧。

[1] 張濤.急診胸痛115例分析[J].中國誤診學雜志,2009,9(6):1414.

[2] 楊進剛.胸痛的診斷與鑒別診斷[J].中國醫刊,2007,42(4):19-21.

[3] 張健.急性胸痛患者的病因調查及胸痛中心對胸痛患者診療時間的影響[J].臨床心血管病雜志,2010,26(8):618-620.

[4] 黃紹亮,黃明.門急診胸痛為主訴患者214例診治體會[J].中國醫學創新,2012,9(3):110-111.

R441.1

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1671-8194（2013）25-0097-01