關節鏡技術治療脛骨平臺骨折手術預防骨筋膜室綜合征的體會

白永哲 李 賀 龐英坤 金 鵬 劉 雷 陶 然

（秦皇島市山海關人民醫院外一科，河北 秦皇島 066200）

關節鏡技術治療脛骨平臺骨折手術預防骨筋膜室綜合征的體會

白永哲 李 賀 龐英坤 金 鵬 劉 雷 陶 然

（秦皇島市山海關人民醫院外一科，河北 秦皇島 066200）

目的 探討采用關節鏡微創技術輔助治療脛骨平臺骨折手術時預防骨筋膜室綜合征的方法及效果。方法 本組19例，男13例，女6例。采取以低壓間斷灌注法為主的綜合措施，預防骨筋膜室綜合征。結果 術后膝關節均輕中度腫脹，無嚴重腫脹，未出現小腿骨筋膜室綜合征。術后3d，腫脹明顯消退。經功能鍛煉，關節功能恢復良好。結論 在應用關節鏡技術治療脛骨平臺骨折手術中，采用以低壓間斷灌注法為主的綜合措施，降低灌注壓力、縮短手術及灌注時間，術后充分引流，可以有效減輕組織腫脹，避免骨筋膜室綜合征的發生。

脛骨平臺骨折；關節鏡；骨筋膜室綜合征；并發癥

脛骨平臺骨折是脛骨近端關節內骨折，常伴有半月板、交叉韌帶、骨軟骨等損傷。應用關節鏡技術輔助微創治療脛骨平臺骨折，具有損傷小、復位可靠、能同時檢查及處理合并損傷等優點，受到越來越多的重視。但術中灌注液可經破裂關節囊和骨折處滲入小腿筋膜間隙，造成骨筋膜室綜合征，出現不良后果。筆者2008年1月至2012年1月采用關節鏡微創技術輔助手術治療脛骨平臺骨折19例，采取以低壓間斷灌注法為主的綜合措施預防骨筋膜室綜合征，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，其中男13例，女6例；年齡25～53歲，平均37歲；傷后至手術時間6h～10d，平均5.3d。

1.2 方法

1.2.1 術中關節內探查與處理：持續硬膜外麻醉，小腿中下段上軀血帶，并保留，以不妨礙手術操作為度。大腿上段上止血帶。關節鏡檢查時采用采用重力型液體灌注系統低壓灌注，并根據術中需要，間斷使用。常規膝前內、外側切口，邊灌注邊引流，清理關節腔積血、骨軟骨游離體等，行關節內探查。判斷有無合并半月板、關節軟骨、韌帶等損傷，并予以處理。判斷骨折情況，按預定手術計劃處理骨折。低壓灌注下再次關節腔沖洗清理，結束手術。關節腔內置引流管。

1.2.2 術后處理：術后關節功能支具外固定，抬高患肢。引流管接負壓吸引器。適當使用消腫藥物治療。在骨折固定可靠，有效鎮痛前提下，早期康復鍛煉。

2 結 果

本組患者手術時間35～80min，平均58min。術中使用灌注時間20～35min，平均28min。術后膝關節均輕中度腫脹，無嚴重腫脹，未出現小腿骨筋膜室綜合征。術后3d，腫脹明顯消退。經功能鍛煉，關節功能恢復良好。

3 討 論

脛骨平臺骨折是常見的膝關節內骨折，關節面解剖復位、堅強內固定和塌陷骨折復位后植骨是治療脛骨平臺骨折三要素[1]。隨著微創內固定理念的發展，關節鏡輔助微創治療脛骨平臺骨折，具有損傷小、復位可靠、能同時處理合并損傷等優點，受到越來越多的重視，成為未來發展的趨勢。然而，由于關節鏡技術需要不斷地生理鹽水灌注以維持關節腔充盈，常規壓力泵灌注壓下手術時，生理鹽水隨關節囊破口或骨折間隙外滲至小腿各筋膜室，有引起骨筋膜室綜合征的風險[2]，限制了關節鏡技術的廣泛應用。

組織腫脹程度及骨筋膜室綜合征發生與否與液體灌注時間、灌注壓力、灌注速度、軟組織損傷程度等直接相關。我們采取了以低壓間斷灌注法為主的綜合措施，有效地減輕了組織腫脹，避免了骨筋膜室綜合征的發生。為防止壓力過大造成灌注液向組織間隙滲透過多，部分作者不主張使用關節鏡泵[3]。我們在術中不使用增壓泵，而是采用重力型液體灌注系統。將軟包裝灌注液懸吊于高于患者心臟水平約1.0～1.5m處，可以在手術過程中有效充盈關節腔，同時避免了過高的灌注壓力。關節鏡技術治療脛骨平臺骨折，使用過程中關鍵操作步驟包括關節腔清理探查、合并傷處理以及對骨折復位固定進行直視下監視。在進行清理探查及合并傷處理時，可采取邊灌注邊引流的方法降低關節腔內的灌注壓力。除此之外，包括監視骨折復位和固定情況時，盡可能關閉灌注系統。采用低壓間斷灌注的方法，在保證手術順利進行的同時，最大可能減少了灌注液體向周圍組織的滲透。

為縮短手術持續時間，術前應做好詳盡的規劃。仔細研讀影像資料，評估術中可能遇到的問題，確立相應解決方案，明確手術步驟流程，可以減少術中調整手術方案、或忙亂操作等情況發生，使手術順利進行。手術時間縮短，也就減少了液體灌注的時間。如術中關節腔內組織出血影響鏡下觀察，為獲得良好的視野，常需反復灌注沖洗。針對于此，可以使用止血帶置于患肢大腿根部，保證手術過程中術野內的清晰，避免反復灌注，縮短灌注時間。關節鏡穿刺置入關節囊的切口，宜采用尖刀片行微小切口，這樣可以減少關節灌注液經切口外流及滲入組織中。對于劈裂骨折，骨折線延及干骺端，為減少灌注液體經骨折間隙向小腿筋膜間室灌注和局部淤積，可在干骺端骨折線經皮穿刺一枚硬膜外穿刺針以便引流。手術過程中，可在不影響骨折復位固定的前提下，于小腿中下段加用驅血帶[4]，可以阻止液體向小腿各筋膜室流注。術后關節腔置引流管，可以有效降低關節腔內壓力，減少液體向組織內的滲透，減輕組織腫脹。

在應用關節鏡技術治療脛骨平臺骨折手術中，采用以低壓間斷灌注法為主的綜合措施，注意降低灌注壓力、縮短手術及灌注時間，術后充分引流，可以有效減輕關節周圍組織腫脹，避免骨筋膜室綜合征的發生。

[1] 王繼春,阿拉騰,吳騰.關節鏡監視下手術治療脛骨平臺塌陷骨折臨床分析[J].包頭醫學院學報,2005,21(2):146-148.

[2] Guanche CA,Marman AW.Arthroscopic management of tibial plateau fractures[J].Arthroscopy,1993,9(4):467-471.

[3] 楊柳,段小軍.關節鏡輔助下脛骨平臺骨折的微創治療[J].中華創傷雜志,2005,21(5):325-327.

[4] 周自廣.關節鏡下經皮復位空心釘內固定治療低能量脛骨平臺骨折[J].中國修復重建外科雜志,2009,23(11):1317.

R683.42

B

1671-8194（2013）25-0096-01