帶狀皰疹后遺神經痛治驗1則

楊金祿，楊 波

(上海市嘉定區真新社區衛生服務中心，上海 201824)

帶狀皰疹是由水痘——帶狀皰疹病毒引起的急性皰疹性皮膚病，其治療的難點在于止痛［1］，即使是中西醫結合治療，仍有21.1%的患者有后遺神經痛［2］。筆者以辨證論治原則為指導，運用逍遙散和當歸四逆湯加減治療本病1例取得滿意療效，現記錄如下，以冀豐富本病的臨床治療思路。

1 病案實錄

張某，女，64歲，2011年9月5日初診:患者于2月前突發左側胸背部及右上臂部分皮膚刺痛，伴皮膚皰疹，遂到某三級醫院皮膚科就診，診斷為帶狀皰疹。給予常規西醫療法，即抗病毒、營養神經、止痛等治療，曾用藥物包括阿昔洛韋、維生素B1、甲鈷胺、布洛芬等連續治療近20d，皰疹雖減但疼痛仍明顯，后終止西醫治療。因發病2月來疼痛始終不緩，患者苦不堪言，遂來尋求中醫藥治療。

癥見左側胸背部和右上臂前側皮膚刺痛、抽痛或灼痛頻作，疼痛難忍，發作無時，口干，神情欠安，喜太息，多夢，近大便不調，舌體瘦質稍紅、苔薄白、脈沉稍數。查體:疼痛部位散見暗紅皮膚色素沉著斑片，有冠心病、慢性胃炎、頸腰椎病史。

西醫診斷帶狀皰疹，中醫診斷肝郁血虛，治宜疏肝解郁、健脾養血。方用逍遙散加減:當歸15g，生地 10g，玄參 10g，白芍 15g，柴胡 12g，茯苓 10g，白術10g，薄荷5g(后下)，丹皮 12g，丹參 30g，延胡 15g，珍珠母30g(先煎)，磁石30g(先煎)，牡蠣30g(先煎)，甘草5g。7劑水煎，每日1劑，早晚分服。

2011年9月13日二診:疼痛大減，發作頻率明顯減少，時有胃脘不適，夜眠安、口干，舌淡、苔薄稍膩、脈沉細。查體:色素沉著斑片顏色明顯變淺，證治同前。前方加米仁20g，以護胃祛濕，7劑。

2011年9月21日三診:疼痛輕微，偶爾發作，胃脘不適輕，夜口干、口苦、眠安，便調，舌稍紅、尖少苔、中后兩側少許黃膩苔、脈數小弦。查體同前。辨證屬肝郁血虛，肝膽郁熱。前方稍調整加清肝利濕之品:當歸 15g，生地 15g，玄參 15g，白芍 20g，柴胡12g，茯苓10g，白術 10g，薄荷 5g(后下)，丹皮 12g，丹參30g，延胡15g，珍珠母30g(先煎)，牡蠣30g(先煎)，磁石 30g(先煎)，甘草 5g，米仁 20g，夏枯草25g，茵陳 20g，澤瀉 20g，山藥 15g，7 劑。

2011年10月9日四診:患者自覺病情控制佳，此次為鞏固療效再診。癥見皮膚偶有疼痛感、疼痛輕，不影響日常生活，胃脘不適、喜溫，頸背板牢不適感(3月前受寒后曾有類似發作)、受風寒則加重，時有腰膝疼痛、動則汗出，眠安，大便日一行質稍軟，舌淡、苔薄白、脈細。查體:疼痛部位皮膚稍有色素沉著，辨證屬血虛寒濕，治宜溫經散寒、養血通脈，方藥給予當歸四逆湯加減:淡附子5g，細辛5g，懷牛膝15g，葫蘆巴 15g，菟絲子 12g，當歸 15g，川芎 15g，丹參 20g，白芍 20g，桂枝 10g，葛根 30g，白芷 10g，羌活10g，甘草5g，7 劑。

患者服上方后，皮膚疼痛完全消失，頸部不適亦消除，隨訪至今疼痛無再發。

2 臨證體悟

帶狀皰疹是急性、炎癥性、神經性皮膚病，典型表現為單側性丘皰疹，多數水皰簇集成群，沿周圍神經呈帶狀分布，發疹前后有神經痛，并常常發生后遺神經痛。其發病春夏季節多于秋冬季節，好發于頭面、軀干與四肢，中老年人多見，男性發病率高于女性。

該病屬于中醫學纏腰火丹、蛇丹、火帶瘡、蛇串瘡、蜘蛛瘡等范疇。多數因肝氣不舒、久郁化火、脾經濕熱內蘊、外攻肌膚而生，或兼感邪毒、濕熱火毒蘊積肌膚而成。年老體弱者常因正氣不足、血虛肝旺，加之濕熱毒蘊、氣血凝滯，以致疼痛劇烈，遷延難愈。內治法，初期大多宜清肝瀉火、利濕除熱，兼疏肝解郁;疹退疼痛不緩者，大多宜疏肝理氣、活血止痛。同時常可根據發病部位選擇用藥，或配合其他療法。

本案患者素體血虛，患病后雖經西醫積極治療，但后遺神經痛仍十分嚴重。患者苦惱焦慮，肝失疏泄，氣機不得條達，故神情不安、喜太息、痛無定時;氣滯于體表經絡肌膚，血行不暢，則刺痛發作;肝郁化火，煎熬津液，加之津血同源，血虧津亦不足，故口干;血虛液虧化火生風，則抽痛、灼痛不已;肝郁乘脾，肝脾不和，故大便不調;血虛不足以養心，肝郁擾動心神，故夜眠多夢;舌體瘦、質稍紅，苔薄白，脈沉稍數，均為血虧有熱征象。四診合參，證屬肝郁血虛，治以疏肝解郁、健脾養血。方中當歸、生地、白芍養血柔肝;柴胡、延胡、薄荷疏肝解郁、理氣止痛;上藥合用，使肝血得養、肝氣得疏、氣血調和;玄參、丹皮合生地可清熱生津止渴;丹參活血行滯、養血安神;茯苓、白術補脾，以化生氣血，脾強而肝不得乘之;珍珠母、磁石、牡蠣平肝重鎮安神，兼可止痛;甘草調和諸藥并為使，與白芍配伍，又可緩急止痛。諸藥合用，血虛得養，肝郁得解。

二診時患者痛輕，少發，眠安，惟胃脘不適、舌苔稍膩。慮其原有胃病史，且磁石為金石重鎮之品，易傷脾胃，故加米仁健脾養胃化濕。

及至三診，患者病情穩定，痛輕，夜口干、口苦，舌稍紅、尖少苔、中后兩側少許黃膩苔，脈數小弦。有肝郁化熱之象，仍以前方為主，另加夏枯草、茵陳、澤瀉清肝化濕，山藥補養脾胃。

四診時患者病機進一步演化，出現了明顯的寒象以及營衛不和之象，即胃脘喜溫，頸背不適、自汗、惡風寒等表現。雖用前法已取得明顯療效，但四診合參，認為患者出現變機，病從寒化，故打破常規治療思路，從養血溫經通脈立法，選用當歸四逆湯加減。方中當歸、白芍補血和營;丹參、川芎養血行滯;附子、細辛、桂枝溫通經脈;白芍又可斂陰和營，桂枝通陽散寒，二者合用則調和營衛;懷牛膝、葫蘆巴、菟絲子溫腎助陽;葛根、白芷、羌活祛表寒、舒筋解攣;甘草調和諸藥而為使，諸藥合用，養血舒筋，溫經通脈。

通過本病例的診治，筆者有如下感悟。第一，整體觀念、辨證論治。《傷寒論》:“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”指出辨證論治的方法，根據病機確立治法進而選方用藥，是治療疾病至關重要的環節。通過查閱近年文獻發現，治療該病大多從實論治，常限于肝經熱盛、脾經濕熱、氣滯血瘀等立法處方。也有在治療過程中考慮扶助正氣者，如呂華榕［3］在治療年老體弱久病患者，考慮重用黃芪以大補脾胃元氣。王中琳［4］在治療神經痛時考慮到攻伐之品有有傷正敗胃之弊，臨證常配以黃芪、當歸、白術、茯苓、谷芽等補養氣血及健脾助運之品。張學華［5］治療本病42例，把伴見納呆、腹脹、便溏等癥者辨為脾虛濕蘊型，治療中用白術、茯苓、陳皮等健脾祛濕，然其治療大法仍以祛邪為主。該病例主要表現為皮膚疼痛，治療時辨證論治，認為患者血虛為本，兼有肝郁脾虛、氣機不調，治療過程中還出現過濕熱征象，最后病從寒化，又現寒邪阻絡、營衛不和之病機。治療過程中以四診合參、隨證立法、調補氣血為主，取得滿意療效。這一點值得臨床進一步探討。

第二，中醫經典對現代臨床的指導意義。該患者患病已久、氣血不和，四診時病機發生明顯轉變。《素問·調經論》言:“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”據此從溫補、通絡立法。《傷寒論》:“項背強幾幾，反汗出惡寒者，桂枝加葛根湯主之。”所用基礎方(當歸四逆湯)實為桂枝加葛根湯化裁而得，用之立效。該案治療過程體現了中醫經典對現代臨床的指導意義。

［1］王小莉，張毅.張毅教授治療帶狀皰疹經驗［J］.長春中醫藥大學學報，2011，27(5):734-736.

［2］唐德智.辨證分型治療帶狀皰疹90例［J］.陜西中醫，2010，31(4):445-446.

［3］呂華榕.中醫辨證論治配合西藥治療帶狀皰疹30例療效觀察［J］.云南中醫中藥雜志，2011，32(1):21-22.

［4］王中琳.王新陸教授治療帶狀皰疹神經痛經驗［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2010，8(14)B:7.

［5］張學華.中醫辨證為主治療帶狀皰疹42例療效觀察［J］.云南中醫中藥雜志，2010，31(10):30-31.