病毒性肝炎等傳染病臨床信息采集系統的構建

駱 真，張啟明，劉保延，王義國，張 磊，劉中華，徐志銳

(1.山東中醫藥大學，濟南 250355;2.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700;3.北京交通大學，北京 100044)

發展結構化的臨床信息采集系統是當前我國醫院信息系統建設的重要目標。然而，由于中醫病歷內容和結構的特殊性［1］，目前的中醫電子病歷在形式上結構化程度較低，在內容上不能很好地體現中醫辨證的特點。本文將基于課題組提出的癥狀單元假說構建符合中醫辨證特點的艾滋病、病毒性肝炎、肺結核結構化臨床信息采集系統。這一系統為存儲與分析診療數據提供了一個可操作平臺，可滿足臨床與科研一體化的需要。

1 采集系統的設計環境

傳統關系型數據庫ORACLE在數據庫管理功能、完整性檢查、安全性、一致性等方面都有良好的表現，在處理海量數據方面功能穩定，且支持大量多媒體數據，如二進制圖形、聲音、動畫以及多維數據結構等。C/S(Client/Server，客戶機/服務器)模式又稱C/S結構，是20世紀80年代末逐步成長起來的一種模式，是軟件系統體系結構的一種。C/S結構的關鍵在于功能的分布，一些功能放在前端機(即客戶機)上執行，另一些功能放在后端機(即服務器)上執行。與B/S(Browser/Server，瀏覽器/服務器)模式相比，C/S構架應用系統最大的優點在于不依賴企業外網環境，即無論企業是否能夠上網都不影響應用。因此，本采集系統基于傳統關系型數據庫ORACLE，采用C/S構架，運用DELPHI語言設計界面、操作功能按鈕和菜單。軟件技術參照中華人民共和國衛生部、國家中醫藥管理局《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范(試行)》(2002年8月)。

2 采集系統的后臺數據表

為滿足科研的需求，該系統將臨床信息分類存儲在不同數據表中。本系統的主要數據表有:病人基本信息表、住院病歷表、病程記錄表、中醫處方表、西醫醫囑表、診斷記錄表、出院記錄表、評分量表數據表。另外，系統中還嵌入了用以支撐數據表的各種字典庫，包括《中醫臨床診療術語·疾病部分》、《中醫臨床診療術語·證候部分》、《中醫臨床診療術語·治法部分》、《中醫病證分類與代碼》、《疾病分類與代碼》、《中華人民共和國藥典》、《ICD10》、《中國中醫藥學主題詞表》、《醫學主題詞表》、《統一的醫學語言系統(UMLS)》、《中醫藥一體化語言詞典》、《中醫方劑字典》、《西藥字典》，這些字典庫可以及時進行補充和維護。

3 采集系統的界面設計及其特點

3.1 住院病歷界面

3.1.1 主訴模塊 主訴模塊設計包括通用癥狀(主癥或患者最痛苦的癥狀)、癥狀發生的部位、癥狀發生的時間(數值和單位)、伴隨癥狀、伴隨癥狀發生的部位、伴隨癥狀發生的時間(數值和單位)8個基本元素，均作結構化處理。

3.1.2 現病史模塊 包括患者于什么時間、什么原因、出現什么癥狀，就診于什么醫院，通過何種體格檢查、何種理化檢查，診斷什么疾病，應用什么治療且療效如何等。本模塊采用半結構化設計，即結構化描述和自由文本描述相結合，以保證信息的完整性。

3.1.3 刻下癥模塊 癥狀是中醫辨證論治最基本、最重要的信息，其結構化程度直接體現了臨床信息采集系統結構化的程度。由于3種傳染病臨床表現的復雜性以及中醫癥狀的多樣性，造成中醫癥狀存在一癥多名或多癥一名的現象。如閉經在歷代醫案中就有經阻、癸停、信阻、汛事不至、信水不行、月事不潮、經信停止、經汛未至等143種不同的表達方式［2］，如此記錄的病歷信息難以滿足科研的要求，要實現臨床科研一體化的理念，必須對癥狀名稱和定義等加以規范。本研究按照癥狀單元的確定原則［3］，從臨床專家提供的艾滋病、病毒性肝炎、肺結核診療術語中提取3種傳染病的癥狀，確定癥狀名稱和定義，并查閱《中醫診斷學》［4］、《中醫癥狀鑒別診斷學》［5］、《中醫內科學》［6］、《中醫外科學》［7］、《中醫婦科學》［8］、《實用中醫內科學》［9］等權威著作，對3種傳染病常見癥狀的臨床特征(癥狀發生的部位、性質和加重緩解因素)進行篩選，最終篩選出具有辨證意義的臨床特征。

癥狀的發生部位、性質和加重緩解因素，即臨床特征是中醫辨證的重要依據。本臨床信息采集系統對癥狀的臨床特征進行標準化、結構化。以“有無××癥狀”的形式全部列在界面上，若選擇“有”，則系統自動顯示某癥狀的部位、性質、加重緩解因素等字段，還可以在“其他癥狀”字段中錄入未提及的癥狀詳細信息，這與目前常用的局限于觀察某些癥狀的CRF表比較，具有更全面、更詳細、更準確的優點，能采集到患者癥狀的詳細信息，為辨證論治提供依據。如腹痛，不僅把“是否有腹痛”作為一個字段，還增加了“腹痛部位”、“腹痛性質”、“腹痛加重緩解因素”、“腹痛其他描述”4個字段，其中“腹痛部位”分解為脘腹、少腹、臍腹、小腹供選擇，“腹痛性質”分解為攻沖痛、隱痛、絞痛、刺痛、竄痛、固定痛、空痛供選擇，“腹痛加重緩解因素”分解為進食發生/加重、進食緩解、感寒發生/加重、夜間發生/加重、噯氣緩解、按壓緩解供選擇并依次錄入數據，錄入的同時結構化，成為可供科研分析的數據。

既往課題組將近代的3932條名醫復診醫案建立結構化數據庫。經統計分析發現，癥狀的加重或減輕變化常常是根據1種或多種臨床現象的前后變化綜合判定［10］。如關于腹痛的減輕有4種判定角度:①疼痛程度，如由治療前的腹部劇痛，不能行走，到治療后的腹部疼痛減輕大半，可以行走;②疼痛范圍，如由治療前的全腹疼痛，到治療后的僅臍周疼痛;③疼痛頻次，如由治療前的陣發性腹痛頻作，到治療后的腹痛間隔時間延長;④與影響因素的關系，如由治療前的腹痛頻發，到治療后的僅飲食欠慎、饑餓、勞累、排便或天涼時腹痛小作。

我們將癥狀變化模板分為三層:①癥狀總體描述(癥狀名稱、癥狀發生的部位、癥狀的性質、癥狀的加重緩解因素等);②與前一診次比較，癥狀輕重變化的總體判定(無變化、減輕或加重);③若選擇癥狀減輕或加重，則軟件自動調用該癥狀輕重變化判定指標的模板，提示醫生從某一角度判定癥狀的輕重變化;④詳細描述該癥狀從這一角速度判定為減輕、加重或者無變化的判定依據，這樣能夠更詳細、準確地描述患者的癥狀變化，同時也有利于分析患者病情變化和療效評價。

3.1.4 住院病歷其他模塊 既往史突出與3種傳染病相關的疾病名稱和發生時間;過敏史包括藥物、食物過敏情況;個人史包括出生地、久居地、飲酒、疫區接觸史等信息;婚育史包括婚姻狀態、配偶及子女健康狀況等信息;家族史包括父母、兄妹等的健康狀況;體格檢查參照西醫學3種傳染病體格檢查內容;理化檢查分為定性、定量和自由描述3種。如HIV病毒載量、分解成4部分:指標名稱-HIV病毒、指標數值、指標單位、臨床意義判定(可供選擇的內容如正常、升高、降低);中醫和西醫診斷模塊:西醫診斷采用SNOMED(國際系統醫學術語，為多軸系統，支持疾病的多方面編碼)和ICD-10國際疾病名稱編碼，符合現有的國際通用醫學術語的標準。中醫診斷采用國家中醫藥管理局標準《中醫臨床診療術語·疾病部分》、《中醫臨床診療術語·證候部分》。

3.2 病程記錄模塊

病程記錄首先給出可選項“是否自動顯示上次記錄的陽性癥狀、體征及理化檢查結果”，選擇“是”，可以自動顯示上次病歷記錄情況。這種自動顯示的設計可以提示醫師需要關注的內容，避免對癥狀、體征等變化的疏漏，而醫生可以直接在上次錄入內容的基礎上進行修改，使錄入更加方便。

3.3 醫囑模塊

醫囑錄入屬完全結構化錄入，包括醫療處置錄入和處方錄入。醫療處置錄入包含有護理等級、一般項目檢查等。處方錄入包括①西藥與中成藥處方錄入。②中醫處方錄入:系統中預置了中醫治法字典、中醫方劑字典、中藥字典。采集數據時，錄入方劑首字母查詢方劑，選擇該方劑后，所含藥物自動顯示出來，醫生可以通過增加、刪除藥物實現加減。另外，醫生可以自定義方劑名稱，將自己常用的處方錄入后生成新方劑，方便下次使用時直接調用。③針灸處方錄入:功能設計類似于中醫處方錄入。另外，系統還在醫囑模塊中設立了“臨床預期”欄目，具體說明經過本階段治療后患者的癥狀、體征或理化檢測結果會可能會發生哪些改變，并告知病人作為療效監督內容。

3.4 量表模塊

本臨床信息采集系統還引用了慢性肝病問卷(CLDQ)［11］、WHOQOL-HIV 生存質量量表［12］、生活質量SF-36量表［13］，以對患者的生活質量情況進行評分。

3.5 隨訪模塊

隨訪就是醫院或醫療保健機構對曾在醫院就診的患者通過電話、信函、電子郵件、登門造訪等方式，定期了解患者病情變化和指導患者康復的一種觀察方法和工作手段［14］，本研究參考病程記錄模塊設計了隨訪記錄模塊，目的主要是跟蹤觀察患者服用藥物后的病情變化，醫生可以根據隨訪情況來調整用藥，始終保持根據患者病情的實際進展來采用最合適的治療方案，真實全面的反映了中醫藥治療3種傳染病的療效。

4 采集系統的應用

本系統已在全國60余家大、中、小型醫院推廣應用。我們制定了“臨床信息采集系統軟件使用滿意度調查表”，對3種傳染病臨床信息采集系統的適用性進行了全方位的調查。錄入員在應用過程中，反映系統基本穩定，功能基本滿足錄入病歷的需求，但錄入時間較長，術語庫中提供的臨床術語沒有完全涵蓋臨床常用術語，如中西藥字典庫不完善。另外，本系統還未實現與醫院信息系統(HIS)和檢驗信息系統(LIS)的無縫連接，HIS系統中的處方信息和LIS系統中的理化檢查信息不能直接被引用，造成部分信息重復錄入，這也是導致錄入時間較長的一個原因。我們將總結這些意見和建議，對軟件進一步改進和完善。

建立傳染病結構化臨床信息采集系統是實現3種傳染病中醫藥診療規律數據挖掘的前提。臨床信息采集系統要實現對患者信息的采集、存儲和加工，必須首先做到所采患者信息的規范化和結構化，這是電子病歷的基礎，也是電子病歷信息后續處理的基本要求［15］。經驗證明，把敘述性信息結構化非常困難［16］，而中醫藥診治3種傳染病的診療信息復雜多樣，要想把所有的臨床信息都結構化就會更加困難。因此，本系統在大多數內容結構化的基礎上，仍然開放了半結構化數據錄入和自由文本錄入的功能。如“頭巔頂部脹痛，生氣時加重，持續半天”，在刻下癥模塊中描述為—頭痛，頭痛部位:巔頂，頭痛性質:脹痛，頭痛限定因素:生氣時加重，補充描述:持續半天。本條有關“頭痛”信息中“頭痛”、“巔頂”、“脹痛”、“生氣時加重”屬于全結構化信息，“持續半天”屬于自由文本錄入信息，以保證臨床數據的全面性。

5 結語

艾滋病、病毒性肝炎、肺結核臨床信息采集系統第一次融入了3種傳染病的特有信息，以患者最痛苦的癥狀及其臨床特征作為臨床信息采集的重點，突出了中醫辨證的特點;以癥狀的輕重變化作為療效評價指標，符合中醫療效評價的臨床實際。將臨床數據以結構化的形式存儲在后臺數據庫中，有利于數據的挖掘分析，實現了臨床與科研的有機結合。該系統的研發對于發現中醫診療3種傳染病的規律和優勢、完善療效評價等方面均具有重要意義。

［1］劉保延，張紅，倪皖東.試論中醫電子病歷系統及其特殊性［J］.醫學信息，2004，17(1):9-11.

［2］于東林，張磊，張偉，等.中醫癥狀單元的概念詞組、描述詞組和派生詞組［J］.中國科技術語，2010，12(3):47-50.

［3］張啟明，王義國，張磊，等.內涵最小的獨立癥狀［J］.北京中醫藥大學學報，2010，33(1):5-12.

［4］朱文鋒.中醫診斷學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2002:1.

［5］姚乃禮.中醫癥狀鑒別診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:3.

［6］王永炎，李明富，戴錫孟.中醫內科學［M］.上海:科學技術出版社，1998:223.

［7］艾儒棣.中醫外科學［M］.四川科學技術出版社，2007.

［8］馬寶璋.中醫婦科學［M］.上海:科學技術出版社，2005.

［9］王永炎，嚴世蕓.實用中醫內科學［M］.上海:科學技術出版社，2009.

［10］于明珠.中醫癥狀單元減輕的判定依據研究［D］.濟南:山東中醫藥大學基礎醫學院，2010.

［11］Younoss i ZM，Guyatt G，K iw I M，et al.Development of a disease specific questionnaire to measure health related quality of life in patients with chronic liver disease［J］.Gut，1999，45(2):295.

［12］劉為民，何麗云，王建，等.世界衛生組織艾滋病生存質量量表中文版介紹及其使用說明［J］.中國中醫藥信息雜志，2009，16(10):1-2，52.

［13］李魯，王紅妹，沈毅.SF-36健康調查量表中文版的研制及其性能測試［J］.中華預防醫學雜志，2002，36(2):109-113.

［14］巫貴成.什么是隨訪?［J］.肝博士，2007(3):69-70.

［15］薛萬國.XML與電子病歷［J］.國外醫學·管理分冊，2002，19(1):33-34

［16］Van Bemmel J H，Musen MA.醫學信息學［M］.包含飛，鄭學侃，譯.上海:上海科學技術出版社，2002:100，263.