中藥治療慢性乙型肝炎的免疫評價指標探討＊

李小科，葉永安

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

慢性乙型肝炎(CHB)是世界性的治療難題。國家“十一五”科技重大專項“慢性乙型肝炎證候規律及中西醫結合治療方案研究”課題已證實，中西醫結合較西藥標準治療(阿德福韋酯)在提高HBeAg消失率方面具有一定優勢。基于以上認識，慢性乙型肝炎免疫學指標的評價可能是闡釋中醫藥治療CHB作用機制的切入點之一。本文謹以輔助性T細胞(TH)及相應細胞因子對HBV不同感染狀態下免疫功能的影響作為切入點，探討相關細胞因子水平作為評價中醫藥治療慢性乙型肝炎的免疫學參照指標的價值。

1 中藥對提高Th1優勢表達及免疫調節作用

根據細胞的功能、對細胞因子的應答以及分泌細胞因子的功能，輔助性T細胞(Th)被分為Th1與Th2細胞。在乙型肝炎的病程中，HBcAg和HBeAg特異的Th1優勢傾向于發生急性或自限性肝炎，而Th2優勢則導致持續的HBV感染［1］。在HBV的感染過程中，HBcAg主要誘導Th1細胞的免疫應答，HBeAg主要誘導Th2細胞的免疫應答［2］。AHB患者中，血液中大多數HBcAg特異性Th細胞是Th1，在CHB患者中，HBcAg特異性Th1細胞應答較弱，在炎癥加重及之后的病毒清除過程中，免疫應答增強，故能初步認為Th1細胞的免疫應答在CHB患者HBV清除中具有重要作用［3］。現有研究初步提示，中藥(如雷公藤、黃芪、川芎等)具有Th1及Th2的雙向調節作用［4～6］。免疫耐受是導致HBV感染慢性化的關鍵機制，其治療重點之一在于打破免疫耐受，提高細胞免疫，因而如何增強Th1優勢表達、提高細胞毒性T細胞功能是治療CHB的重要策略，也是中醫藥在提高HBeAg血清應答率的潛在機制之一。在中藥治療方面，苦參是中醫藥治療CHB的傳統藥物，具有清熱燥濕殺蟲等作用。廖光法等研究證實，苦參素具有提高Th1類、降低Th2類細胞因子水平的作用，提示其治療作用是通過調節Th1/Th2分化實現的［7］。

2 中藥對降低Th2類細胞因子在不同HBV感染狀態中的表達影響

Th2類經典細胞因子包括IL-4與IL-10，具有降低免疫效應的作用。卓蘊慧等［8］采用補腎顆粒對26例符合證型的慢性乙肝患者治療6個月，并以20例正常人進行對照，比較 TNF-α、INF-γ、IL-2、IL-6、IL-10在治療前后的變化。結果提示，CHB患者上述指標在治療前均高于正常對照組(P＜0.05)，在治療后上述指標均明顯下降(P＜0.05)。在26例患者中，9例在治療后達到HBV-DNA轉陰，該部分病人治療前IL-10明顯低于19例未轉陰者(P＜0.05)，亦提示高水平的IL-10可能與患者對HBVDNA的免疫效應降低有關。苦參素作為治療CHB的傳統藥物，既往研究也已提示，其有下調IL-4并進一步提高Th1/Th2比例的作用［7］。

3 中藥對IL-18及其在CHB患者免疫調節中的作用

IL-18是一種較強的免疫調節因子，能夠誘發IFN-γ和促進Th1增殖，進一步產生IFN-γ等細胞因子［9］。孫穎等人的研究在分離25例CHB患者PBMC與健康人對照，發現CHB組較正常人群在HBcAg聯合IL-18刺激所產生的IFN-γ顯著增高，HBeAb陽性CHB患者組IFN-γ較HBeAg陽性組增高，差異均具有統計學意義(P ＜0.001)［10］，提示IL-18能夠促進CHB患者PBMC產生IFN-γ。此外，CHB患者外周血中高滴度的HBeAg可能會抑制Th1類細胞因子的應答。周紅燕等［11］對40例CHB患者使用苦參素治療，并研究其療效與IL-12、IL-18的關系。結果顯示，完全應答患者的IL-12及IL-18水平均高于部分應答及無應答患者，與同組患者的細胞因子水平比較，苦參素治療3個月時可以提高IL-12、IL-18水平，提示苦參素對IL-12及IL-18水平存在影響。上述細胞因子水平對抗病毒療效判定及預后有一定的提示作用。

4 中藥對IL-17與IL-22在HBV感染中的免疫調控作用

IL-22和IL-17是Th17細胞較為重要的2種效應因子，但其作用特點不同。有學者將其描述為“Siblings，not twins”［12］。IL-17 能促進肝臟炎癥反應，調控粒細胞生成，刺激 IL-6、TNF-α、IL-1β 的表達，而在病毒性肝炎急性感染中，Th17分泌IL-22為主，起到抗炎、保護肝細胞的作用。針對IL-17的相關研究發現，經恩替卡韋治療的e抗原陽性患者在HBV-DNA載量降低的同時存在如下現象:①Treg細胞計數下降;②Th17細胞計數上升;③Treg/Th17顯著下降。這些CHB患者的PBMC在體外接受HBcAg刺激后產生的 IL-17下調［13］。而趙麗等研究提示，在CHB患者肝臟組織中Th17相關因子過表達，IL-17蛋白表達陽性細胞數與肝臟炎癥和纖維化程度有關［14］，IL-22既存在抗炎保護作用，也通過自身和誘導其他效應分子在抗病毒感染過程中發揮作用。有研究發現，CHB患者經干擾素治療完全應答后IL-17下降而IL-22處于相對高水平(仍低于健康對照)，認為前者與病毒清除后炎癥反應消退相關，而后者可能是促進病毒清除的有利條件，IL-22依然低于健康對照可能與慢乙肝患者免疫功能受損有關［15］。在其他疾病模型中，孫曉鵬等［16］對佐劑性關節炎大鼠使用復方甘草酸苷治療，結果提示其能夠降低IL-17水平，其機制可能與抑制APC對T細胞的激活，或與其促進IL-4及IL-10的作用有關。甘草酸制劑是CHB常用的降酶藥物，以上研究提示該制劑是通過抑制T細胞的免疫激活而達到保護肝細胞的目的。

近年來，通過比對乙型肝炎急性感染(AHB)、正常人群及慢性乙型肝炎人群(CHB)的外周血T細胞種類、數量與功能的研究，逐漸提升了對HBV感染狀態及對治療應答情況深層次免疫學基礎的認識。中醫藥治療慢性乙型肝炎有長時間的實踐基礎和部分經過RCT驗證的療效。雖然在直接抗病毒、降低HBV-DNA載量方面并非中藥治療的最佳優勢點，但中醫、中西醫結合在調節免疫、提高核苷類似物療效、減低耐藥發生率、降酶退黃、改善肝臟纖維化及延緩肝硬化進程方面有獨特的作用。由于中藥復方成分的復雜性，加之其免疫功能是多渠道復雜網絡的綜合作用，故對于其在治療CHB過程中的作用靶點及療效機制都有待進一步研究。目前，對于慢性乙型肝炎感染慢性化以及產生目標療效的核心機制尚不清晰。在臨床工作中我們認識到，除單純抗病毒治療外，對于免疫功能的調節也是CHB治療的重要環節，并直接決定長期療效及預后。從基礎研究角度認識這種調節作用，應是通過多種細胞因子及調節機制的共同作用實現的，其內涵可能包括Th細胞平衡及其接受上下游細胞因子影響并形成反饋的綜合免疫調控作用。目前對于中醫藥治療本病的免疫學機制仍有待深入開展，尚難達成共識，也因剖析單個因子在疾病某一時刻水平變化的獨立影響時，可能會發現與病情發展總體趨勢不相吻合甚至相悖的作用特征，這也是無法將文中所討論的細胞因子作為臨床評價指標加以推廣的原因之一。由于細胞因子作用的多重性及其在不同疾病中所表現出的特征不盡相同，在中醫藥臨床研究工作基礎上，結合臨床療效指標對乙肝病毒感染過程中的數類重要免疫學指標進行深入探索，尤其是進行驗證性的研究，可能對中醫藥治療作用在免疫學層面的機制解讀及進一步探討有較大價值。

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