養心通絡湯防治冠心病介入術后再狹窄

瑪依努爾·斯買拉洪，房江山，洪 軍

(新疆醫科大學附屬中醫醫院，烏魯木齊 830000)

冠狀動脈介入術(以下簡稱PCI)如今已經成為治療冠心病的重要手段。然而盡管PCI對治療急性冠脈綜合癥，尤其是降低心肌梗死患者的病死率，改善心功能療效顯著，但目前還沒有完全解決PCI術后支架內再狹窄(術后半年至1年再狹窄可高達15%～30%)和慢血流等問題，為此我師沈寶藩教授多年來在臨床中對此進行探索研究，現將其診治經驗整理如下。

1 探明發病機理，制定有效治則治法

現代醫學認為，冠心病PCI患者術后雖然短期內能有效恢復狹窄閉塞部分冠狀動脈血流，但在心肌組織再灌注獲得血供的同時會引發再灌注損傷，招致支架內血栓形成以及遠期因冠狀動脈血管內皮過度增殖而造成的支架內再狹窄，有些患者術后忽視了對冠心病的病因治療造成其他部位原狹窄的血管和心肌內微循環障礙加重，這些都是導致心絞痛反復發作和再狹窄的發病機理。

沈寶藩分析認為，冠心病患者多為中老年人，本已五臟氣血虧虛，病邪引發心臟血脈不通，瘀血內阻也可影響津液輸布失調而成痰濁，痰瘀互阻心脈，心痛反復發作，邪氣久留耗傷正氣，心脈失養病后日久必見虛，因此PCI術后患者必傷氣必留瘀。又取用PCI術時，球囊支架瞬間的機械壓力擠壓碎裂管腔內斑塊，同時也不同程度地損傷了血管的正常組織結構，使正常的血管內皮功能也有不同程度的喪失，因此沈寶藩認為這種治療手段可以看作為中醫的“破血作用”，而破血通絡法則有耗氣傷血之弊，致使正氣虛損加重，而PCI的機械外源性創傷使局部經脈脈道損傷，易引發脈管痙攣而形成瘀血，所形成的瘀血作為致病因子繼續存在體內為患，招致術后的再狹窄。

綜上所述，五臟氣血虧虛，血瘀痰阻心脈，心脈瘀滯是PCI術后冠心病患者心痛發作或再狹窄形成的重要發病機理，當取用扶正祛邪、益氣養血活血祛痰作為基本的治則治法。

2 養心通絡湯組方

沈寶藩以益氣養血祛痰法創制養心通絡湯用于防止冠狀動脈介入術后的再狹窄。方藥組成:當歸10g，丹參 13g，紅花 10g，川芎 10g，黃芪 13g，葛根15g，生地 13g，栝樓 13g，薤白 10g，辛塔花 10g。本方由三部分組成，當歸、丹參、紅花、川芎養血活血通絡，黃芪、葛根、生地益氣養陰，栝樓、薤白、辛塔花宣痹化痰利水通絡。氣虛甚加黨參、白術;氣陽虛加桂枝、黨參、白術去生地;溏便納差加炒白術、茯苓、砂仁、山楂去生地、栝樓;陰虛陽亢、肝內風動去黃芪、葛根，加天麻、鉤藤、決明子、地龍、白芍、女貞子、龜板等藥;陰虛甚加黃精、麥冬、沙參、太子參;血瘀作痛甚加元胡、乳香、九香蟲、蒲黃、五靈脂;痰濕重加石菖蒲、遠志、茯苓、阿里紅去生地、葛根;痰熱偏重加郁金、炒山梔、天花粉去薤白。

3 養心通絡湯應用心得

養心通絡湯防治PCI術后再狹窄，沈師強調在臨床應用時當注意集中西醫之長和術后注意生活調攝，方能鞏固療效。

3.1 術后仍當重視冠心病的病因治療

臨床實踐證明，冠心病患者經PCI術后如果不注意病因治療，是招致冠脈再狹窄的重要原因。尤其患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、血黏度高的病人，除堅持服用抗血小板凝聚藥物外，必須注意加用平穩血壓、控制血糖和降血脂藥物的應用。

為此沈寶藩認為，養心通絡湯應用當辨證和辨病相結合，取中西醫之長，可辨證選用經藥理藥效已確定的下列中草藥:①抗高血壓作用的藥物近百種，臨床常選用的有大黃、黃芩、黃連、黃柏、山楂、天麻、鉤藤、決明子、石決明、菖蒲、茯苓、澤瀉、車前草、益母草、地龍、全蝎、羚羊角、菊花、蒲黃、元胡、玄參、山茱萸、制首烏、肉桂等;②雙向調節血壓作用的有人參、黃芪、天麻、刺五加;③降血脂及抗動脈粥樣硬化作用的有決明子、大黃、澤瀉、山楂、陳皮、何首烏、銀杏葉、女貞、黃精、玉竹、杜仲、金櫻子、芡實、黃芪、當歸、三七、寄生;④抗心絞痛作用的有毛冬青、三七、丹參、川芎、蒲黃、人參、黃芪、刺五加、黃精、玉竹、赤芍、紅花、栝樓、澤瀉、銀杏葉、苦丁茶、細辛、益母草、浙貝母、黃連等。

沈寶藩創制的養心通絡湯方中取用的當歸、紅花、川芎、丹參、黃芪、葛根、栝樓等藥，藥理藥效證實有擴張冠狀動脈、增加冠狀血流量或降糖、降壓、降血脂的作用。這也是針對冠心病的病因治療起著重要作用，對防治PCI術后冠脈再狹窄頗為有益。

3.2 養心通絡湯治療當以早期干預為佳

冠心病患者采用PCI術后應及早配合中醫藥治療，這對于手術成功率、防治PCI圍手術期及術后并發癥是十分必要的。因為經PCI術的患者“術后必傷氣”、“術后必留瘀”，氣血是相互為用的，氣虛則統血攝血無力，PCI術的“破血作用”導致耗氣傷血，因此要早用養心通絡湯來益氣養血，祛瘀化痰通絡標本兼治。少數患者常常因手術而焦慮不安、恐慌不已，或術后情志不暢而肝失疏泄，氣機不暢從而加重局部氣血運行紊亂，血管攣縮導致血管痙攣。此時原方中適當加入養肝調暢氣機之品是十分有益的。現代醫學研究證明，PCI術后患者必須在早期應用藥物治療。因為PCI術后血管損傷后內膜平滑肌細胞增生，一般在頭7d為高峰，而靜止期的血管平滑肌細胞對藥物的敏感性較差，是生長迅速期細胞小的1/50～1/100倍。這也充分說明養心通絡湯應在術后及早干預治療為佳。

3.3 注意生活調攝，鞏固療效

中醫“治未病”的學術觀點是體現預防為主的理論核心，包括“未病先防”、“已病防變”、“病瘥防復”等內容，因此PCI術后患者還應注意生活調攝。

3.3.1 起居有常 注意生活規律，它是保證血壓平穩在內一切生理活動正常的基礎和必要條件，因此要求患者在生活中有關起床、吃飯、鍛煉、學習、午睡、大便、夜寐等均因定時并形成準點的生物鐘。生活中還要注意防寒保暖，尤其氣候驟變寒冷時更要注意，這樣可防止血壓增高、心率增快，否則會增加心肌耗氧量而誘發心絞痛或心肌梗死。

3.3.2 飲食有節 飲食要注意合理結構，粗糧素食為主，飲食要清淡，少食肥甘辛辣，平時低脂、低膽固醇、低鈉、高蛋白、高維生素、高纖維飲食，饑飽適中，戒煙限酒，且要控制膳食總熱量，尤其對于超重肥胖者要嚴格控制食量。

3.3.3 情志調整 調動患者的主觀能動性，消除緊張、恐懼、郁悶等情緒引起的心理障礙。鼓勵患者增強戰勝疾病的信心，理性地對待疾病，長期而耐心地接受藥物治療和進行自我調養。保持精神樂觀、心境清靜、性格平和，這樣對于防止血壓的波動和心絞痛發作及PCI術后再狹窄具有重要作用。

3.3.4 適量運動 堅持適度的運動鍛煉，可以增進體力，增強心臟功能，減輕體重，促進脂質代謝，改善冠脈側枝循環和血液流變，降低血壓、血糖，減少高血壓、糖尿病、冠心病的并發癥，對鞏固治療效果是十分有益的。適量運動可采用戶外散步、太極拳、氣功鍛煉等運動量小的和競爭不劇烈的運動，在運動中注意不要進行過度低頭或彎腰等項目的運動。

4 臨證驗案

案1:楊某，男性，62歲，2009年12月6日初診。經住院檢查診治，平素血脂高，血黏度高，血壓正常，5年來經常反復發作心絞痛，于上月初做冠脈造影示冠脈左前旋支70% ～80%，冠脈左前降支近端至終端置一支架后血流通暢，前向血流TIMI三級。術后1周前來就診，心前區時有隱痛、胸悶、氣短，動則喘甚、畏寒肢冷、脈沉細、苔薄、舌質暗淡、舌體胖大，診為胸痹(氣陽虛心脈瘀阻絡)以益氣溫陽、寧心通絡法治之:黃芪13g，黨參10g，桂枝10g，栝樓10g，薤白10g，當歸 10g，丹參 13g紅花 10g，川芎10g，辛塔花10g，首烏藤13g，炙甘草6g。囑繼續服用原降脂抗血小板凝集等藥。經治3個月后已無明顯畏寒肢冷，心痛偶有發作，苔脈同前，原方去桂枝加葛根13g、首烏藤13g，又經半年堅持中西藥調治后諸癥悉平。

停用湯藥，改服我師研制的具有益氣溫陽的強心通絡之補氣脈通片(由黃芪、紅花、川芎、茯苓、地龍、水蛭等組成)，藥理藥效證實具有抗凝、提高免疫和保護血管內皮功能。術后1年余，于2010年12月底住院冠脈造影檢查原置支架處血流通暢，未見明顯狹窄，少量增生，其他冠脈右支左回旋支等處均血流通暢。

案2:張某，男性，58歲，2010年7月初診。高血壓病史 10年，血壓波動在 140～180/90～100mmHg之間，平素頭暈、頭痛、胸前悶塞、疼痛時有發作。繼續服用中西藥物治療，上述癥狀時輕時重，10d前下午搬家勞作時，心前區劇烈疼痛，心悸冒冷汗，急診住院。冠脈造影示左前降支70% ～98%狹窄，左回旋支近端管壁不光滑，嚴重狹窄段經支架置入后造影見支架內無殘余狹窄，TIMI三級。

術后1個月前來要求服中藥調治，訴術后已無明顯心前區劇痛，但身困、乏力、心悸、胸悶、氣短、溏便、納少、脈細弱、苔薄膩、舌質暗淡，中醫診斷胸痹(證屬心脾兩虛，心脈瘀阻)，取益氣健脾養心通絡法:黃芪13g，白術10g，茯苓 13g，蓮子肉 15g，當歸10g，紅花10g，川芎 10g，栝樓皮 10g，薤白 10g，辛塔花 10g，棗仁 10g，遠志 10g，砂仁 6g，山楂 13g。囑繼續服用原降壓抗血小板凝集等藥。經調治3個月余，仍身困、乏力、心悸、氣短、納少、溏便，勞累時心前區隱痛時作，測血壓140/90 mmHg，脈細、舌質暗淡、苔薄。中藥原方去遠志加丹參13g、葛根13g、炒山藥13g，繼續調治。

然患者因工作繁忙，服藥幾月后經常長期出差外地，不能堅持治療，西藥降壓藥斷續服用。時隔1年余，因途中勞累，回家當晚心前區劇痛，大汗淋漓，于2011年10月16日急診入院。冠脈造影示左前降支近段至中段可見支架影，支架內血流通暢，未見明顯狹窄，而在右冠脈近段血管壁不光滑，遠段后三叉前可見75%左右狹窄。處置放支架后，支架內血流通暢，TIMI三級。

術后患者前來服中藥調治，辨證仍為心脾兩虛心脈瘀阻。處方:黃芪13g，黨參10g，白術10 g，茯苓13 g，遠志10g，辛塔花10 g，當歸10 g，紅花10g，川芎10 g，元胡10g，栝樓皮10 g，薤白10g，陳皮 6g首烏藤13g，山楂15g。囑患者必須今后堅持中西藥治療，并注意生活調攝鞏固療效。