對古方導赤散方證病機的認識

楊富貴，黃歲魚

(甘肅中醫學院中醫醫療系，蘭州 730000)

導赤散由北宋兒科名醫錢乙所創，原治“小兒心熱”之“視其睡，口中氣溫，或合面睡及上竄咬牙，皆心熱也”。隨著后世醫家的不斷發揮，其應用范圍逐漸擴大，由原來的“心氣熱”擴展到“心熱移于小腸”，從原來的兒科到現在的內外婦兒等各科都有所采用。就其方證病機的認識，后世諸多醫家進行過闡述，但卻貌似不太切合錢乙的原意。本文將從新的思路上對導赤散方證病機進行闡述，以期能夠還原導赤散方證病機的本來面目。

1 心陽受蘊實為“小兒心熱”的本質

遍覽《小兒藥證直訣》中有關導赤散方證病機的條文并加以分析，可以得出各條文均以小兒“心熱”為其治，而并未言及“心移熱于小腸”?？梢婂X乙創制導赤散的初衷就是專門針對小兒“心熱”而設，而后世出現的“心移熱于小腸”當是對其方證病機的拓展，并非錢乙本身之原意。那么錢乙針對小兒“心熱”為何采用木通、生地、甘草、竹葉來組方，卻沒有用直接清瀉心火的相關藥物組方呢?要想弄清答案，筆者認為就要首先弄清楚導赤散方證所對應的小兒“心熱”的成因和本質。

小兒乃“純陽”之軀，生長發育旺盛，其陽氣當發，生機蓬勃，與體內屬陰的物質相比較，處于相對優勢，在發病過程中易患熱病。正如《小兒藥證直訣》中所說“小兒純陽，無煩益火”［1］;而另一方面，小兒在生理上常又表現為臟腑嬌嫩、形氣未充、脾常不足腎常虛、肺亦常不足等特點。飲食方面又常不能自理，容易過饑或過飽，導致脾氣受傷，故常會出現水濕內蘊、壅阻氣機而為病;又心為陽臟而主通明，以陽氣為用，心陽主持一身之陽，循三焦之氣機而不斷向全身輸布著陽熱之氣，起推動心臟搏動、溫通全身血脈、興奮精神以使生機不息的作用。鑒于以上3種因素，筆者認為導赤散所針對的“心熱”當以蘊郁之熱理解為妥，而并非單純之心火心熱。如金·劉完素在《素問病機氣宜保命集·病機論第七》中所說:“半身以上，濕氣有余，火氣復郁，所以明其熱能生濕”，“夏日火熱極甚，則天氣薰昧，而萬物反潤，以水出液，林木津流。及體熱極，而反汗液出，是火極而反兼水化”［2］。熱為濕阻而強，濕為熱蒸而甚，熱濕相夾則“心熱”而生。此熱循其經而擾及機體，便會出現“視其睡，口中氣溫，或合面睡及上竄咬牙”、“目內赤”、“發搐”等“心氣熱”的證象。

明白以上關于“心氣熱”的形成機理，再來解釋導赤散的組方原理，可以看出木通應該是導赤散的君藥。木通入心、小腸、三焦經，有清熱利水、宣泄三焦的作用，用于因蓄郁而成的“心氣熱”證，既可以導通心陽之氣布散全身的通路，又可清其已蓄而成的有余之火;生地益陰涼營，既可防因木通過利而傷陰，又可強陰而制已盛之陽;甘草調和它藥又護胃氣，竹葉引經，全方各藥相合，共奏暢心氣而不傷正、伐郁熱而不敗胃之功，藥味雖少，而理法精當。這與小兒稚陰稚陽、易寒易熱、易虛易實、疾病變化迅速的特點和治實宜防其虛、治虛宜防實的治則要求十分吻合，體現出錢乙對小兒生理、病理特點認識的透徹性和在組方用藥上的準確性。

2 小結

總之，筆者認為導赤散原本方證病機之“心氣熱”主要是熱濕相夾之蘊郁之熱，而不是真正的單純的心熱或心陽亢盛之火。而后世之“心熱移于小腸”是其方證病機的拓展，并非錢乙之原意。其在組方機理上主要是以暢通三焦、宣通蘊郁之熱為主，而并非單純之“導心熱自小便而出”。全方是一張集暢、清、利三法于一體的切合小兒生理、病理特點的經典之方。

［1］宋·錢乙.小而藥證直訣［M］.南京:江蘇科學技術出版社，1983:12.

［2］金·劉完素.素問病機氣宜保命集［M］.北京:人民衛生出版社，2005:8.