鱉甲煎化裁與局部微創相結合治療原發性肝癌38例臨床觀察＊

何秀蘭，肖 俐，劉傳波，胡凱文

(北京中醫藥大學東方醫院腫瘤科，北京 100078)

我國是肝癌大國，肝癌占我國惡性腫瘤死亡的第3位，且其發病率及死亡率一直呈上升趨勢，故探索有效的中西醫結合方法治療肝癌有重大的臨床意義。總結近10年來我科運用中藥鱉甲煎丸化裁配合西醫微創治療原發性肝癌38例，現總結如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料

病例共38例，男性28例，女性10例;最高年齡82歲，最低年齡41歲。根據患者病史、臨床表現、上腹部CT、MRI或PET-CT等影像資料及AFP等診斷為原發性肝癌，其中Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期6例。

1.2 治療方法

確診后28例做過介入治療，頻次2～8次不等;8例做過射頻消融，頻次1～3次不等;3例做過適形放療，3例做過靶向藥物多吉美治療。同時長期服用以鱉甲煎丸化裁為主的中藥治療，具體方藥:炙鱉甲 15 ～30g，柴胡 9 ～12g，黃芩 12g，蜂房 9g，生半夏12～20g(先煎 30min)，青蒿 15～30g，夏枯草 15～30g，干蟾皮 6 ～8g，酒軍 6 ～10g，赤白芍各 15g，桂枝10g，豬茯苓各 15 ～30g，白術 15g，桃仁 10g，九香蟲10g，焦三仙各10g。另外，根據患者體質與癥狀，酌加半枝蓮、茵陳、梔子、郁金、壁虎、枸杞子、牡蠣、葶藶子、厚樸、丹皮、干姜、人參、生黃芪、何首烏、膽南星、阿膠、土鱉蟲、壁虎、女貞子、附子、細辛等，水煎服每日1劑。

1.3 治療結果

1年生存率 84.21%(32/38)，2年生存率57.89%(22/38)，3 年生存率 47.37%(18/38)，4 年生存率26.32%(10/38)，5年生存率21.05%(8/38)。

2 典型病案

病案1:某男，43歲，有慢性乙型肝炎病史20余年，發病前2年肝功異常，始終在保肝治療。2004年5月確診為原發性肝癌，病灶直徑3.5cm，行射頻消融治療，同時配合中藥及保肝、抗病毒藥治療，病情穩定。2008年復發，行介入栓塞治療2次。2009年底病情進展，再次行射頻消融治療，并開始服用多吉美治療，隨訪至2011年5月患者病情穩定。患者自發病起，一直配合以鱉甲煎為主的中藥加減治療。

病案2:某男，78歲，患者有慢性乙肝、肝硬化病史。2005年5月因體檢發現肝占位，診斷為“原發性肝癌”，此后于外院行介入治療3次，微波消融2次。2008年10月開始于本院服以鱉甲煎為主的中藥治療，2009年又行介入2次，目前患者仍健在。

3 討論

從目前來看，惡性腫瘤不是哪種單一治療手段能解決問題的，需要多種手段配合。肝癌惡性程度高，對患者的體質消耗迅速，故治療上更應選擇損傷相對小的微創治療手段，同時配合中藥改變肝臟的內環境，標本兼治。

鱉甲煎丸出自東漢醫家張仲景所著《金匱要略·瘧病脈證并治第四》，為治療瘧母之主方，是張仲景制方藥物最多的方劑。原文:“病瘧，以月一日發，當以十五日愈;設不差，當月盡解;如其不差，當云何?師曰:‘此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。’”從此條文不難看出，鱉甲煎丸是為“癥瘕”、“瘧母”而設，而“癥瘕”、“瘧母”的產生是由于瘧病日久、素體虛弱或失治、誤治而成。其病機在于日久瘧邪假血依痰而成痞塊，其組方之意在于“破瘀化痰，扶正消癥”［1］。鱉甲煎丸組成:炙鱉甲、射干、黃芩、柴胡、鼠婦、干姜、大黃、芍藥、桂枝、葶藶子、石葦、厚樸、丹皮、瞿麥、紫葳、半夏、人參、蟲、阿膠、蜂窠、赤硝、蜣螂、桃仁。

后世醫家對此古方多有闡述，清代醫家徐彬曰:“藥用鱉甲煎者，鱉甲入肝，除邪養血，合煅灶灰浸酒去瘕，故以為君。以小柴胡湯、桂枝湯及大承氣湯為三陽主藥，故以為臣，但甘草嫌柔緩而減藥力，枳實嫌破氣而直下，故去之。外加干姜、阿膠助人參、白術養正為佐。瘕必假血依痰，故以四蟲合半夏消血化痰。凡積必有氣結，氣利則積消，故以烏扇(射干)、葶藶子利肺氣，合石膏、瞿麥清氣熱而化氣散結。血因邪聚則熱，故以牡丹皮、紫葳去血中伏火、膈中實熱為使”。錢伯文認為，鱉甲煎丸具有“氣血同治，寒熱并用，升降結合，攻補兼施”的組方特點，組成中行氣破血之品多且峻猛，故首以鱉甲咸寒滋陰以守之，使此方軟堅消痞而不影響陰液。

瘧母假血依痰的病機與肝癌痰瘀毒聚的病機，部分是吻合的，其破瘀化痰、扶正消癥的治則同樣是肝癌治療的主要原則之一，故后人多有在鱉甲煎基礎上加減，臨床治療肝癌。

通過對本方組成中單味藥的研究發現，鱉甲、白芍、大黃、桃仁、柴胡均有降低谷丙轉氨酶(SGPT)、糾正白球比例倒置(AG)及抑制纖維組織增生作用［2］，黃芩具有抗乙型肝炎病毒之功效［3］。現代藥理學研究表明，大黃、半夏、蜂房、土鱉蟲、鱉甲、黃芩、人參等有抗癌作用［4～8］。現代試驗與臨床研究均已證實，鱉甲煎丸具有一定改善腫瘤患者免疫紊亂狀態［9，10］及肝硬化的功效［11］，而肝癌患者 70% 存在肝硬化，肝硬化、免疫功能低下是肝癌發生、發展的基礎。現代實驗研究還證實，鱉甲煎丸具有顯著降低荷瘤小鼠腫瘤的微血管計數［12］，即抑制腫瘤血管新生的作用，同時可改善腫瘤患者高凝狀態。在臨床實際應用中，感覺本方解毒、抗腫瘤力度不夠，故酌加干蟾皮、壁虎、半枝蓮、膽南星、夏枯草、茵陳等，以加強疏利肝膽、解毒、抗腫瘤之功;對傷陰不明顯而瘀象明顯者，酌加附子、細辛溫通等。

通過近10年來的臨床觀察，采用中藥及局部微創治療手段相結合，可緩解肝癌患者的病情進展，明顯提高生存質量，相對延長患者的生存期。