陽痿“痰瘀互結、毒損宗筋”理論思維與創新*

賈海驊，姜 琳，韓學杰

(1.中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700;2.北京市鼓樓中醫醫院男科，北京100009;3.中國中醫科學院中醫臨床基礎研究所，北京 100700)

陽痿的診療思維長期沿襲著從五臟及痰濕、氣血等方面著手的方法，然臨證會發現部分病歷經治療并無療效或效果不佳。近些年，隨社會生活習慣的變遷，飲食結構發生了巨大改變，隨之而來的是代謝類疾病發病率的逐年升高。主要是指長期累患高血壓、糖尿病、腎病、心血管疾病等，此類出現性功能障礙的，其病理改變主要以血管病變為主，以動脈硬化為病變特征，導致陰莖勃起障礙，所以有必要針對血管病變提出中醫的診療思維。血管病變是疾病漫長發展變遷的結果，此病理過程類似中醫痰瘀的形成，痰瘀日久蘊蓄成毒，損害益甚。據此提出陽痿“痰瘀互結毒損宗筋”的理論思維加以闡述易以利臨癥療法的創新。

1 前陰者，宗筋所聚

《素問·厥論》言:“前陰者，宗筋之所聚”，然宗筋為何，對其認識當從兩個方面考慮，即組織結構和生理功能。對宗筋結構的認識，《黃帝內經太素·帶脈》指出:“沖脈與陽明二脈合于陰器，總聚于宗筋，宗筋即二核及莖也，復會于左右氣街，以左右陽明為主，共屬帶脈，仍絡于督脈，以帶脈為控帶也。”另以宦官為例，在《黃帝內經太素·任脈》中加以佐證言:“黃帝曰:士人有其傷于陰，陰氣絕而不起，陰不用，然其須不去，其故何也?宮者之所獨去，何也?愿聞其故也。岐伯曰:宮者去其宗筋，傷其沖脈，血瀉不復，肉膚內結，口唇不營，故須不生。必去者，則知陰核并莖為宗筋也”，所以宗筋從結構講包括二核及莖兩部分。對宗筋功能的認識，《素問·痿論》言:“宗筋弛縱，發為筋痿。”指出陽痿發生的病機是宗筋弛縱，所以宗筋從功能而言是指陰莖。陽痿是功能狀態的失衡，其載體是陰莖即宗筋。

依據中醫文獻有關宗筋和陽痿的記載，通過系統的邏輯分析，可以得出宗筋是陰莖內在物質載體和功能支撐的結論，宗筋的功能狀態直接形響陰莖的博起功能，探討影響宗筋功能的因素是解析男性性功能障礙的重要部分。

2 陽痿者，宗筋縱弛

既然確定宗筋縱弛是陽痿的病理基礎，就有必要探討分析其構成的因素。《素問》所羅列宗筋弛縱的原因為:”思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿，及為白淫”，可歸結為情志和房勞兩方面。《景岳全書》對情志致病有闡述:“凡思慮、焦勞、憂郁太過者，多致陽痿。蓋陰陽總宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，此宗筋為精血之孔道，而精血實宗筋之化源。若以憂思太過，抑損心脾，則病及陽明沖脈，而水谷氣血之海，必有所虧，氣血虧而陽道斯不振矣。”張景岳認為情志為病，可致心脾兩臟的功能失調，不能滋養宗筋而致陽痿。《羅氏會約醫鏡·論陽痿》也有類似的論斷:“是證多由腎經虧損，命門火衰，精氣虛冷者，十居七、八。此外又有憂思太過，抑損心脾，則病及陽明，水谷氣血之海有所虧傷而致者”，統言之，男子陽痿不起多為命門火衰，精氣虛冷;或以七情勞倦，損傷生陽之氣;亦有濕熱熾盛，以致宗筋弛緩而為陽痿者。可見對陽痿的治療多從五臟和痰濕入手，此類認識直到今天也無太多的改觀，為何不以獨重宗筋為治療的切入點，拓展治療陽痿的思路和驗證其有效性。

張景岳提到的“宗筋為精血之孔道，而精血實宗筋之化源”，經系統分析應提示兩方面內容:一是宗筋的內部是密布孔道，二是孔道實為氣血流行和血液停聚的場所，宗筋賴血液流聚以榮養而充盈，若“氣血虧而陽道斯不振矣”，張氏將宗筋中血液能否充盈以及充盈的程度作為陽痿發生的病因。這與現代醫學對陰莖博起障礙的認識基本一致。陽痿雖然與海綿體中平滑肌纖維、膠原纖維及白膜中彈性纖維的病理改變有關，但作為陰莖組織中與血液直接接觸的血管、海綿竇竇狀隙，同樣在陰莖勃起中起著非常重要作用。解讀清楚宗筋內孔道的病理變化和由此引起孔道中血流的改變，也就透析了宗筋縱弛的病因。

3 痰瘀者，膠結難解為毒

痰瘀膠結既久，勢必成毒，針對毒的特性，《靈樞·寒熱》言:“黃帝問于岐伯曰:寒熱瘰疬在于頸腋者，皆何氣使生?岐伯曰:此皆鼠瘺寒熱之毒氣也，留于脈而不去者也。”《金匱要略心典》描述:“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂，陽毒非必極熱，陰毒非必極寒，邪在陽者為陽毒，邪在陰者為陰毒也，而此所謂陰陽者，亦非臟腑氣血之謂。”邪氣稽留不去蘊蓄不解是為毒，痰瘀互結日久，膠著難解，符合這一特性是為毒。

在近現代研究中，將高脂血癥視為“痰”的病理特性;將血液的高黏性改變與“瘀”病理變化視為呈一致性，所以脂質代謝和血液流變學改變類似反映痰瘀病理特征。現代醫學認為，動脈粥樣硬化過程是動脈內膜先有脂質沉著，繼而有纖維組織的增生，甚至形成斑塊。這就是痰邪留滯于脈，留駐而不去，血滯不行，痰瘀互結的形成過程，可以闡釋痰瘀本質。所謂痰瘀互結，蘊結成毒，此處著意闡述的是脂質代謝和血液流變學改變后對血管內皮損傷的中醫理論的認識，以利臨床治療的有效展開。

4 毒蘊者，入絡損宗筋

“久病入絡”是中醫絡病理論的共識，此議為臨床防治以絡病為病機變化的諸多慢性遷延性、難治性疾病，提供理論依據。本癥發生發展的過程，體現了“久病入絡”的病理演變過程。絡病的病理變化特點是“久病入絡”，說明絡病形成是一個慢性過程，具有時間上的漸進性，是各種遷延難治性疾病發展、傳變的普遍規律。正如葉天士所云:“其初在經在氣，其久入絡入血。”應該指出，絡病具有時間性、空間性及病變由新至久、由局部至整體的特點，具有由功能失常到絡脈結構損害的特點，還有病程纏綿、經久不愈、進展和復發的特點[1]，所以日久毒損宗筋，尚可蔓延至腦絡及腎絡、肝絡，甚則全身絡脈，同時伴有高血壓、糖尿病、慢性腎病，甚至損害末梢神經及微血管。

陰莖組織中血管、內皮細胞的病理改變與陽痿的關系引起了較多學者的重視。心腦血管病以血管內皮病變為基礎，從血管內皮受損進展到動脈粥樣硬化。美國醫學家莫利與同事研究認為，50歲以上的男子陽痿可能是動脈粥樣硬化的標志之一。對某些人來說，可能還預示著有嚴重的心血管疾病和腦血管疾病。糖尿病、高血壓等所引起的陰莖血管硬化而致陽痿已被證實。研究認為，70%以上的糖尿病陽痿患者有血管病變，為彌漫性血管異常，病變中后期可出現毛細血管基底膜增厚，毛細血管擴張，微動脈瘤，晚期陰莖內動脈可出現粥樣硬化，管腔狹窄甚則完全閉塞等，發生在陰莖海綿體的動脈病變可致局部組織缺血缺氧。M elxnon通過對陽痿患者的流行病學調查認為，血管異常是陽痿的主要原因，常由心腦血管病、糖尿病和動脈硬化所引起[2]。

5 陽痿者，治則當潤宗筋

《黃帝內經太素·帶脈》曰:“陽明者，五臟六腑之海也，主潤宗筋。若其宗筋縱弛，治惟通補陽明。”對于此類型陽痿提出以潤宗筋為基本治療法則，所謂“潤宗筋”就是指改善宗筋內的血流狀況，提高血液灌流程度。通補陽明能潤宗筋，然惟通補陽明的提法欠妥。依據“久病入絡”、“久瘀入絡”的絡病學法則，結合并發癥伴動脈粥樣硬化的特征，以“痰瘀互結，毒損宗筋”為指導施法用藥，臨證以桂枝茯苓丸和薏苡附子敗醬散為主方，能有效地改善癥狀。

同時注重關鍵藥物的選擇，《內經》中提出潤宗筋的法則是通補陽明，所以首重補氣，以人參為先。李東垣言人參能補元陽，生陰血，而瀉陰火;張仲景言亡血血虛者，并加人參。可見，人參可大補元氣，補陰養血，是通補陽明的首選，而達潤宗筋之能。入絡藥物的選擇，以穿山甲和水蛭較為適合本癥。《藥鑒》言，穿山甲能“通經絡善竄，專能行散，通經絡，達病所，入厥陰、陽明經。能出入陰陽，貫穿經絡，達于營分，以破邪結，故用為使”。因穿山甲善能走竄，通經絡，使藥性平穩舒緩的送達病所，為入絡藥物的首選。另為水蛭，功善化瘀通絡、破血逐瘀。《本草匯言》言其:“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道”，善能暢通宗筋孔竅，改善宗筋之血供，榮養宗筋，并可根據情況交替使用三七粉等活血藥。另肝主宗筋，故選擇入肝經的引經藥，以利療效，如橘核、川楝子、葛根等[3]。

所謂“痰瘀互結，毒損宗筋”的思維，首重宗筋的功能改善，摒棄了慣有的思路，通過榮養宗筋而糾正宗筋弛縱治療陽痿，能有效地改善陰莖勃起障礙，是中醫學治療陽痿習慣思路的新拓展，是在代謝類疾病逐年高發的情況下，對本病新的探索和思考，通過對臨證經驗的凝練，升華了學術思想，形成新的治療思維和法則。

[1]李梢，楊寶琴，王永炎.新病入絡及其證治[J].北京中醫藥大學學報，2004，27(1):7-10.

[2]牛敏.男性糖尿病患者陽痿的病因分析[J].遼寧實用糖尿病雜志，2003，11(2):39-42.

[3]賈海驊.男性不育診療思維與模式[J].中國中醫基礎醫學雜志，2012，18(6):598-599.