ECMO救治心臟術后低心排綜合征的臨床療效分析

溫遠祥，許志鋒，吳永前，郭榮龍

（北京大學深圳醫院心血管外科，北京）

0 引言

低心排綜合征也稱為低心排出量綜合征（Low Cardiac Output Syndrome，LCOS），指心臟術后各種原因導致的心臟泵血功能下降，導致機體組織灌注不足，出現多系統臟器功能不全綜合改變，是心臟外科手術后較嚴重的并發癥[1]。LCOS患者臨床表現為心率加快、脈壓差減小，血壓下降，四肢血供不足、發冷，面色蒼白或發紺，排尿量明顯變少等癥狀，是造成患者心臟術后死亡的主要原因之一[2]。有數據顯示，心臟外科術后LCOS發生率約為2%～6%，增加了術后死亡的風險，是臨床治療面臨的巨大挑戰[3]。體外膜肺氧合（ECMO）在心臟術后LCOS輔助治療獲得了良好效果，其原理是將靜脈血引出進行氣體交換后經離心泵加壓后再泵入人體循環系統，提供呼吸循環支持，為后續心功能恢復贏得時間[4,5]。本研究回顧性分析 2015 年 1 月至 2019 年12月我院心血管外科18例LCOS應用ECMO救治患者，探討ECMO在治療LCOS的臨床療效。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015 年 1 月至 2019 年12月我院心血管外科18例LCOS應用ECMO救治的患者。納入標準：①行心外科手術治療術后出現LCOS，符合LCOS診斷標準；②行ECMO輔助支持治療者。排除標準：①既往肝臟、腎臟其他重要臟器有器質性病變者；②既往合并呼吸系統疾病或肺癌者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬均簽訂知情同意書。

18例 患 者，男 性10例，女 性8 例，年 齡42～76歲，平均（58.86±8.34）歲；心臟術前平均LVEF%為（48.67±10.03），輔助前乳酸值為（12.45±6.31）mmol/L。心臟瓣膜手術8例，大血管手術6例、冠狀動脈旁路移植手術及其他手術4例，臨床資料如表1所示。

1.2 ECMO設備與建立

通過股動靜脈插管建立ECMO通路，應用改良 seldinger法行外周股靜脈、股動脈穿刺置管，股動脈穿刺成功后應用2把progride血管縫合器預縫，股動脈、股靜脈分別置入 18F和20F插管，股動脈遠端常規置入6F灌注管增加下肢血供。ECMO由離心泵（Maquet，Jostra，德國）、膜式氧合器及肝素化管道（Medos，Lt7000，德國）、空氧混合器、股動靜脈插管、變溫水箱、氧飽和度監測儀等組成。

1.3 ECMO的管理

ECMO開機后，根據患者心率、血壓及血流動力學參數調整泵流量，并保證動脈血氧飽和度＞95%以上，氣血流量比值維持在（0.6～0.8）：1。采用持續機械通氣，和同步間歇指令通氣（SIMV）模式，FiO2：0.3～0.6，呼吸頻率12-20次/mi，呼氣末正壓3～10H2O cm。輔助治療期間，心臟超聲評估患者心功能及血流動力學，同時配合影像學及血生化檢查調整治療。

1.4 ECMO的撤離

當患者心肺功能逐步恢復或心臟具有足夠的射血功能，逐漸下調 ECMO流量，流量減到1-1.5L/min以下，同時適當延長ACT時間，維持數小時，待患者血流動力學穩定，氧合狀況滿意，生命體重平穩后即可考慮撤除。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0對數據進行統計分析。正態分布的計量資料結果采用（±s）表示，組間差異采用獨立樣本t檢驗分析，計數資料以（n/%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果分析

18例患者中12例（66.67%）成功脫離ECMO支持，其中 8例（44.44%）存活出院，4例撤除ECMO后因嚴重并發癥而死亡。無法撤除ECMO 6例患者中，4例因心功能無法恢復而撤機失敗，2例因DIC嚴重滲血及多器官衰竭死亡。全部患者ECMO輔助時間、ICU住院時間及住院時間分別為（5.22±3.88）d、（13.26±6.14）d和（21.04±8.75）d，見表1。存活組患者ECMO輔助時間為（4.42±2.85）d，短于死亡組，ICU住院時間和住院時間為（14.74±4.86）d和（23.55±4.72）d，長于死亡組，但差異均無統計學意義。

表1 患者一般資料（±s，n）

表1 患者一般資料（±s，n）

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2.2 ECMO置管及術后并發癥

所有VA ECMO患者均在監護室行股靜脈-腋動脈插管，同時還進行了連續腎替代治療（CRRT）。置管后，患者輸血治療情況表1所示。存活患者血漿用量（1546.64±604.38）mL，少于死亡患者（1795.32±924.67），但差異無統計學意義。

患者心臟手術方式不同導致術后并發癥略有差異，具體見表2。7例EMCO患者發生出血，6例患者發生感染、2例患者出現下肢缺血。

表2 術后并發癥（n/%）

2.3 臨床指標檢測結果分析

存活組及死亡組患者血氣PaO2、pH、總膽紅素、ALT和BNP水平和死亡組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05），PaCO2、乳酸、血紅蛋白和肌酐水平在ECMO治療后無統計學差異（具體見表3）。

表3 臨床各指標檢測結果

3 討論

近年來，ECMO 作為一種機械性心肺輔助支持裝置，逐漸應用于臨床各種急危重癥患者的搶救中，并取得良好療效[6]。ECMO技術作為一項機械循環輔助裝置，可提供雙心室輔助、同時維持心肺功能，近年來在常規生命支持救治無效的危重心肺衰竭患者中應用逐漸增多。在無ECMO救治情況下，患者在心臟瓣膜置換術后一旦出現重度低心排綜合征， 急性期死亡率高達75%[7]，而臨床研究表明 ECMO 輔助治療可降低患者死亡率，為后續其他治療贏得寶貴時間。

本研究中18例LCOS患者均應用VA ECMO 模式進行救治，12例（66.67%）患者成功脫機，其中8例（44.44%）患者存活出院，證實ECMO治療在心臟術后可提高LCOS患者存活率，這和國內其他研究結果一致[4]。存活患者ECMO輔助時間短于死亡患者，說明存活患者恢復狀態較好，EMCO輔助支持時間不長，死亡組患者由于心功能極差導致無法撤機，一直需要EMCO支持治療，所以預后非常差。

本研究中18例患者行心臟瓣膜手術8例，大血管手術6例、冠脈搭橋及其他手術4例。手術方式的不同對ECMO結果也有影響：瓣膜置換術患者使用ECMO可有效改善心肌損傷，減輕右心負荷，泵血增加，因而有6例患者成功脫機，5例患者好轉出院。但同時也存在出血和感染的風險，因此術后預防出血和抗感染治療具有重要意義。大血管手術患者有4例成功脫機，2例好轉出院；冠脈搭橋及其他手術2例成功脫機，1例好轉出院，但術后患者發生出血、感染及肢體缺血等并發癥。為預防出血，在ECMO等置管操作過程中，應把握好肝素用量，同時減少操作帶來的損傷出血，必要時給予輸血治療，改善血液循環[8]。本研究中18例LCOS患者均進行了血漿輸血治療，增加機體灌注，減少遠端肢體缺血的發生。

本研究對ECMO患者血氣、乳酸、血紅蛋白總膽紅素、ALT、肌酐和BNP等指標進行了監測，發現存活組患者上述指標改善情況優于對照組，尤其是PaO2、pH、總膽紅素、ALT和BNP水平顯著低于死亡患者，這和國外學者研究相符[9,10]，ECMO可有效增加血氧供應，減少乳酸、總膽紅素、ALT等代謝的生成，緩解心肌損傷。

綜上所述，ECMO為心臟術后逆轉低心排量綜合征的救治提供了可能，其置管時機的控制，保護性通氣，監測血氣、乳酸、心肌相關物質，有效控制、預防出血及抗感染是ECMO成功的關鍵。