老年高血壓患者用藥問題及對(duì)策分析

阿布力米提·加馬力

（新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院 ，新疆 喀什 844000）

老年高血壓患者用藥問題及對(duì)策分析

阿布力米提·加馬力

（新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院 ，新疆 喀什 844000）

隨著我國(guó)老年高血壓人數(shù)的不斷增多，老年人高血壓用藥的問題越來越突出的擺在我們面前，老年人高血壓有自己的特點(diǎn)，針對(duì)這些特點(diǎn)，結(jié)合在臨床上遇到的老年人的疑問，在此對(duì)老年人關(guān)于高血壓用藥的問題做一總結(jié)，并針對(duì)問題進(jìn)行對(duì)策分析。

老年；高血壓；用藥；對(duì)策

目前，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加劇，和生活水平以及生活舒適度的提高，老年人高血壓的的發(fā)病率也逐漸升高，目前，我國(guó)老年高血壓患者數(shù)目已經(jīng)超過1.3億，約占高血壓病患者總數(shù)的60%～70%，本病已成為最常見的危害我國(guó)老年人群健康的心血管疾病[1]。相對(duì)于年輕的高血壓患者，老年高血壓有自己獨(dú)特的臨床特點(diǎn)：如具有收縮壓升高、血壓變動(dòng)大、血壓變異大、易發(fā)生晝夜節(jié)律異常、并發(fā)癥多等[2]。因此對(duì)老年高血壓的治療也與其他類型的高血壓有不同之處。老年高血壓若不能得到較理想的控制，將會(huì)引起心、腦、腎等重要器官的損害及其他臨床并發(fā)癥，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。為此特歸納、整理了老年高血壓患者在用藥過程中遇到的常見問題及對(duì)策，具體如下。

1 合理選擇降壓藥物并聯(lián)合用藥

幾乎每一個(gè)高血壓患者在第一次選擇降壓藥時(shí)，都會(huì)問到哪種降壓藥最好，而醫(yī)師總是強(qiáng)調(diào)并建議聯(lián)合用藥降壓治療。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)一步加深，逐漸認(rèn)識(shí)到高血壓的發(fā)病機(jī)制涉及體內(nèi)多個(gè)臟器，更重要的是個(gè)體差異較大，不同的患者對(duì)藥物療效反應(yīng)不一，靶器官的損害程度也不同，而且降壓藥物的作用機(jī)制也不相同。因此高血壓的治療必須遵守個(gè)體化原則。針對(duì)老年高血壓特有的臨床特點(diǎn)：血壓“晨峰”現(xiàn)象、脈壓差增大、單純性收縮期高血壓等特點(diǎn)，在選擇降壓藥物時(shí)，CCB類藥物，如苯磺酸氨氯地平：此藥降低舒張壓的作用最弱，但藥效作用時(shí)間較長(zhǎng)，且作用平穩(wěn)，能有效的減輕血壓“晨峰”現(xiàn)象，因此可作為老年單純收縮期高血壓患者的首選降壓藥物。然而高血壓病的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，一種降壓藥物只能針對(duì)一種發(fā)病機(jī)制，因此很難將血壓控制在理想的范圍。以苯磺酸氨氯地平為基礎(chǔ)，小劑量聯(lián)合用藥治療老年高血壓臨床取得較好療效好，且平穩(wěn)安全，能更有效地保護(hù)靶器官[3]。因此，針對(duì)老年高血壓患者的聯(lián)合用藥方案也是主要以CCB為基礎(chǔ)的方案，主要有以下三種方案：CCB+ACEI、CCB+ARB、CCB+利尿劑。如不能耐受CCB不良反應(yīng)，或/和伴有糖尿病、心功能不全、腎功能不全時(shí)，可以選擇ACEI+利尿劑、ARB+利尿劑等。較少將ACEI+ARB聯(lián)合使用。

高血壓合并糖尿病患者的降壓藥物選擇。老年高血壓合并糖尿病患者比單一疾病更容易發(fā)生靶器官損害和相關(guān)并發(fā)癥，其心血管風(fēng)險(xiǎn)高于一般的高血壓患者，因此此類患者血壓控制目標(biāo)應(yīng)＜130/80mmHg，宜采取聯(lián)合用藥治療方案且首先考慮使用ACEI和ARB類藥品。對(duì)ACEI不能耐受的患者，可以選擇ARB藥物，這類藥物具有良好的降壓效果，且具有保護(hù)心、腦、腎等靶器官的作用，能顯著降低心血管疾病及腦卒中的發(fā)生率，還能降低尿中蛋白的含量，從而延緩腎病的進(jìn)展。因此老年高血壓合并糖尿病的患者，ACEI或ARB降壓藥為最佳選擇。

2 藥物的作用時(shí)間

行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的患者經(jīng)常會(huì)問到以下問題：什么是非杓型高血壓，非杓型高血壓為什么一定要在晚上服藥。目前認(rèn)為正常的健康人的血壓為長(zhǎng)柄杓型，特點(diǎn)為兩峰一谷，反映人體的正常生理調(diào)節(jié)血壓的規(guī)律；當(dāng)夜間血壓下降幅度＜10%則稱為非杓型血壓。非杓型血壓對(duì)心、腦血管有較大的危害，相對(duì)于杓型血壓者，其明顯增加了左心室肥厚和/或左室舒張功能減退的發(fā)生率，導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，且腦血管的損傷更嚴(yán)重，研究發(fā)現(xiàn)非杓型高血壓所致的無(wú)癥狀腦血管病發(fā)生率較高[4]。為什么非杓型高血壓患者要晚間服藥呢？這是因?yàn)橥黹g給藥可以糾正紊亂的植物神經(jīng)系統(tǒng)，使血壓逐步恢復(fù)正常節(jié)律，從而維持24h血壓正常，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)靶器官，提高患者生活質(zhì)量，減少心、腦血管意外事件的發(fā)生的目的[5]?；颊邌枌?duì)于非杓形型血壓如何服用藥物才能達(dá)到最佳治療效果？我們建議選擇苯磺酸氨氯地平與纈沙坦聯(lián)合降壓方案降壓治療，且晨起服用纈沙坦、睡前服用氨氯地平片能更有效控制非杓型高血壓，調(diào)整血壓晝夜節(jié)律，從而減輕對(duì)靶器官的損害[6]。在此，特別強(qiáng)調(diào)，老年高血壓中非杓型血壓發(fā)生率相對(duì)較高，在高血壓的藥物治療過程中，不僅要關(guān)注血壓是否達(dá)標(biāo)，更重要的是要看患者血壓水平下降是否穩(wěn)，因此，盡量根據(jù)患者血壓波動(dòng)的規(guī)律和不同藥物藥效時(shí)間規(guī)律，選擇平滑指數(shù)較高的降壓藥物，從而達(dá)到積極達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)降壓的目的。

3 服用降壓藥的細(xì)節(jié)問題

3.1 長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥

高血壓發(fā)病機(jī)制雖然復(fù)雜，是一種發(fā)生在血管的由于多種因素導(dǎo)致的血管壁彈性下降和/或血管的血流阻力增加的慢性病變，臨床則表現(xiàn)為脈壓增高，西醫(yī)尚無(wú)辦法根治，只能靠藥物控制。高血壓不會(huì)無(wú)原因地停止進(jìn)展，因此無(wú)論有無(wú)臨床癥狀，老年高血壓患者都應(yīng)長(zhǎng)堅(jiān)持長(zhǎng)期服用降壓藥物。高血壓病的危害不僅僅停留在數(shù)字上，更重要的危害在于高血壓對(duì)心、腦、腎的損害及其引發(fā)的并發(fā)癥。當(dāng)血壓降到正常范圍后，長(zhǎng)期堅(jiān)持維持量服用，或由醫(yī)師調(diào)整用藥方案，切不可自行中止降壓藥的服用。

3.2 不可自行更換藥物

應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期服用已制定的且可以良好控制血壓的方案，如無(wú)嚴(yán)重不適反應(yīng)，不需更換。如降壓效果不理想，或出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)，調(diào)整用藥方案，切不可隨意自行更換。

3.3 不要憑感覺調(diào)整劑量

降壓藥物應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)不同個(gè)體的不同血壓反應(yīng)，小劑量開始，逐漸增加劑量，如達(dá)到藥物的最大劑量，血壓仍不能有效控制，應(yīng)聯(lián)合他類的降壓藥物，加用第2類藥物，切不可在一種藥物還未發(fā)揮最大療效時(shí)就隨意頻繁地更換降壓藥物。

3.4 注意藥物間的相互作用

調(diào)查顯示：大多數(shù)老年人在服用西藥降壓的同時(shí)，服用中成藥、中藥湯劑等。應(yīng)注意藥物之間的相互作用，應(yīng)用時(shí)盡量避免使用能加重高血壓病情的藥物。如中藥中的人參長(zhǎng)期服用會(huì)使血壓升高，因此含人參、或人參提取物的中成藥、湯劑對(duì)高血壓患者屬于禁忌藥。鹽酸偽麻黃堿有使血壓升高、心跳加快等不良反應(yīng)，且作用持久；目前市場(chǎng)上常見含鹽酸偽麻黃堿的上呼吸道感染藥均屬于慎用藥。另外甘草有類腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，亦有使血壓升高的療效。因此，在自行購(gòu)買藥物時(shí)，應(yīng)特別注意看其成分，合理應(yīng)用中成藥。由于老年人所患病種較多，常多藥同服，因此注了解藥物之間的相互作用，對(duì)于老年高血壓患者顯得尤為重要。在聯(lián)合用藥時(shí)，老年高血壓患者一定要咨詢相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師，以免發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。

3.5 非藥物的防治

相對(duì)于藥物降壓，非藥物治療被視為防治高血壓的基石，具有同樣重要的地位，因?yàn)榉撬幬镏委熓撬幬镏委煹那疤?，在老年高血壓的治療中發(fā)揮非常重要作用，但患者常常忽視非藥物療法的作用。因此加強(qiáng)患者的高血壓教育，認(rèn)識(shí)非藥物療法的作用顯得尤為重要[7]。

4 小 結(jié)

基于老年高血壓患者的獨(dú)特特點(diǎn)，在藥物治療中亦存在獨(dú)特的問題，特別需要醫(yī)師給予合理、最適的降壓方案，及時(shí)向患者提供最新、最佳的用藥建議，不斷改正患者服用降壓藥物的錯(cuò)誤觀念，從而提高用藥 依從性，保證合理、有效的用藥，從而達(dá)到良好控制血壓的目的。

[1]吳壽嶺,郝冰.老年高血壓的藥物治療[J].中華老年多器官疾病雜志,2009,8(5):395-397.

[2]沈潞華.老年高血壓的臨床特點(diǎn)[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2011,10(3):193-195.

[3]陳史蓉.以長(zhǎng)效CCB為基礎(chǔ)的小劑量聯(lián)合用藥治療老年性高血壓的研究[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2011,25(6):115-117.

[4]孫寧玲,暮揚(yáng),荊珊,等.人體血壓類型與風(fēng)險(xiǎn)[J].中國(guó)高血壓雜志,2007,15(1):26.

[5]薛曉榮.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)不同給藥時(shí)間對(duì)老年高血壓患者降壓效果的影響[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,39(7):644-646.

[6]楊玉萍.不同服藥方法對(duì)非勺型高血壓患者療效影響的研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(7):1142-1143.

[7]曾祥麒,陳曉露. 高血壓對(duì)腦血管壁損傷病理改變的研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(1):110-111.

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