臀上皮神經損傷的診療體會

廖榮良，何 冰

(深圳平樂骨傷科醫(yī)院，廣東深圳518010)

臀上皮神經損傷是引起腰腿痛的常見病因之一。臨床很多急、慢性腰腿痛患者由于或伴有臀上皮神經損傷而使疼痛加重，嚴重影響正常的工作和生活。筆者于2011年5月至2012年2月運用平樂推按、理筋手法及針刺配合功能鍛煉治療本癥獲得滿意療效，現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

86例患者均來源于我院，其中男52例，女34例;年齡最小20歲，最大67歲;病程最短2天，最長3年半，平均2個月。

1.2 癥狀體征

患者均有腰臀部疼痛不適，局部肌肉僵硬，46例患者伴有下肢牽扯樣痛，但多不過膝。其中急性患者59例，多有腰部扭傷史，且疼痛較劇烈，多在體位改變或咳嗽時加重，并向腘窩或小腿放散;行走及起坐困難，腰部活動明顯受限。慢性患者27例，疼痛稍微緩和，但常感覺腰部酸脹無力，久坐后站立或久臥后翻身時引起腰臀部疼痛，常需雙手扶撐腰部緩慢活動或行走幾步后，腰部才能逐漸挺直。查體:①局部腰肌緊張或如板樣，腰部無明顯固定壓痛點;②髂前上棘與髂后上棘連線中點處可觸及痛性條索狀物，按壓使脹、酸痛難忍，且疼痛感可向腘窩放射;③腰部屈曲活動受限，直腿抬高試驗多為陽性，加強試驗陰性。

1.3 影像學檢查

X線腰椎生理曲度改變，而CT、MRI無明顯神經受壓征象。

2 治療方法

2.1 平樂推按、理筋法

①患者坐位，術者用拇指沿臀上皮神經體表投影，自上而下順向按壓數遍，有疼痛感向下肢放射為佳，但以患者能忍受為度，急性期忌分筋彈撥以免加劇疼痛;②患者俯臥位，雙手分開推按骶棘肌及旋揉兩側腰三橫突;③點壓及旋揉患側臀中肌、梨狀肌;④患者側臥位，松解患側髂筋束及牽抖患肢。

2.2 針刺方法

患者俯臥位，雙上肢平放于身體兩側，全身放松，針刺L3～L5的夾脊穴、腎俞、大腸俞、腰眼、次髎、秩邊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、昆侖及阿是穴。局部常規(guī)消毒后，選30號1.5寸毫針針刺，施以電針，選用連續(xù)波，刺激強度以病人能耐受為度。

2.3 功能鍛煉

急性期可給予適應性牽拉活動，一般以臥床休息為主;中后期可行“飛燕式”鍛煉。患者取俯臥位，雙下肢稍微分開，雙手分開置于身側并同時伸直及抬頭，雙手后舉，腹部為支撐點，形似“飛燕”，堅持10～30 s。鍛煉時由少到多，逐漸增加次數。

以上方法中，手法每次15～20 min，針刺每次30 min，每日1次，10次為一療程。休息2～4天后繼續(xù)下一療程。囑患者應盡量避免久坐、彎腰活動、受寒等。

3 療效觀察

3.1 療效標準

依據國家中醫(yī)管理局編寫的《中醫(yī)病證診斷療效標準》評定，治愈:經過治療后腰臀痛消失，功能恢復，無反復發(fā)作;好轉:腰臀痛減輕，勞累或彎腰時腰臀部仍牽拉痛;未愈:腰臀部疼痛無明顯緩解。

3.2 治療效果

86例患者，經上述方法治療，療程最短4天，最長20天，臨床治愈 62例，占 72.1%;好轉 21例，占24.4%;未愈3例，占3.5%;總有效率為96.5%。

4 體會

目前國內學者認為臀上皮神經損傷是指因腰臀部肌筋膜急性扭傷，導致該組神經經過髂嵴處骨纖維管被撕裂、管腔變形或骨纖維管腔隙內脂肪疝等卡壓館內神經、血管引起的急性腰腿痛癥[1]。臀上皮神經發(fā)自胸12至腰3神經的外側支，穿過背部伸肌及腰背筋膜進入淺層，最后越過髂棘至臀部，分為外、中、內三支，以中支最長且最易損傷，常在彎腰或端坐時腰背部肌肉緊張，局部張力增加，從而加重了對臀上皮神經的牽拉、刺激，持久的擠壓和牽拉必然會加重對神經的刺激量，尤其是不協(xié)調的軀干彎腰旋轉動作，最易造成該神經干因扭轉而損傷，而急性胸、腰段椎體屈曲性損傷的患者多伴有臀上皮神經的急性牽拉損傷，進而出現(xiàn)腰臀部疼痛及下肢牽扯痛等癥狀。慢性患者，常在勞累或感受風寒后，久坐或久臥起身時因輕微的不協(xié)調動作導致出現(xiàn)或加重腰腿痛癥狀。腰部的損傷可通過神經反射影響到臀部及下肢，而臀部的損傷亦可影響到腰部，二者可互為因果[2]。在臨床診療中臀上皮神經損傷引起的腰腿痛必須與腰椎間盤突出引起的鑒別清楚。腰椎間盤突出癥的腰腿痛是沿下肢外側至足跟部放射性痛(根性痛)，痛多超過膝。兩癥有相同點也有不同點[3]。

平樂推按、理筋法是皮與肌之深部按摩，是掌之按摩與指之滑按，其治療作用為:第一、促進血液循環(huán)，是被動使膚與肌、肌與骨之間的運動，有加壓泵的作用，強迫血液循環(huán);第二、緩解肌筋痙攣，是展筋止攣的深部按摩，能疏通其滯，使筋痙肌攣得到舒展而趨緩解;第三、解除腰椎小關節(jié)嵌頓，推動筋僵骨節(jié)的活動，使筋骨之間清利，關節(jié)嵌頓錯亂得其按位，順序復正;第四、軟化粘連瘢痕，使粘連復開，疏通氣運血行，瘢痕軟化，恢復其彈性功能;第五、臀部理筋法可使局部硬結及痛性條索狀物軟化，進而接觸其對神經的刺激或壓迫。

臀上皮神經損傷屬于中醫(yī)“痹證”范疇，針刺時根據“腧穴所在，主治所能及”，“腧穴所過，主治所及”的規(guī)律取穴。取穴以局部阿是穴、足太陽膀胱經及足少陽膽經為主。脊柱兩旁的夾脊穴能通過調節(jié)植物神經作用，調節(jié)血管功能，改善血液循環(huán)，從而起到活血化瘀、消炎止痛之效。阿是穴可疏通局部經脈、絡脈及經筋之氣血，通經止痛。大腸俞、腎俞、腰眼可疏通腰部經絡、氣血;次髎、秩邊、環(huán)跳、陽陵泉、昆侖穴可達到活血化瘀、疏通經絡，以疏導足太陽、少陽二經閉阻不通之氣血，達到“通則不痛”的治療目的。而委中穴為腰背部足太陽經兩分支在腘窩的匯合點，又為“血郄”，取之可疏通腰背部足太陽經氣血，為治療腰腿部疼痛的要穴。諸穴配合應用具有活血化瘀、疏經活絡、溫經散寒、解痙、通經止痛的作用。

腰部功能鍛煉，能加強和鞏固治療效果。中后期行“飛燕式”鍛煉能增加腰背部肌力和改善腰腿功能，恢復和維持正常腰部活動功能，增加腰椎的穩(wěn)定性，預防其復發(fā)。

臨床上采用針灸結合推按、理筋手法配合功能鍛煉的方法治療臀上皮神經損傷，通過對86例臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其具有見效快、療效好且無不良反應等特點，可以互相補充，提高臨床療效。

[1]陳躍，吳炳煌.腰神經后支的解剖與腰神經后支綜合癥[J].解剖學雜志，1998，21(s1):58

[2]韋貴康.實用骨關節(jié)與軟組織傷病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:235

[3]譚家祥.腰腿痛癥與腰突癥的相關性(共性)特性的再認識— 對臀上皮神經損傷綜合征誤診為腰突癥誤治手術的原因分析[J].世界手法醫(yī)學雜志，2009(5):28－35