1例男性糖尿病腎病并發(fā)狼瘡性腎炎的治療體會

李 英

（海城市中心醫(yī)院，遼寧 海城 114200）

1例男性糖尿病腎病并發(fā)狼瘡性腎炎的治療體會

李 英

（海城市中心醫(yī)院，遼寧 海城 114200）

糖尿病腎病；并發(fā)；狼瘡性腎炎；體會

1 病例資料

病例摘要：患者男性，54歲，家居海城城郊，因反復多飲、多尿9年，下肢浮腫一年半，關節(jié)疼痛伴呼吸困難，于2012年3月16日入院。該患者于9年前出現(xiàn)多飲、多食、伴消瘦，診斷為2型糖尿病，口服消渴丸治療，空腹血糖維持在7.5～11mmol/L，早餐后血糖控制在13～15mmol/L。五年前查尿常規(guī)提示蛋白（++），無血尿，改為胰島素治療，選擇預混胰島素諾和靈（30R）治療，自行調整劑量，空腹血糖維持在4.8～10.5mmol/L之間。一年半前出現(xiàn)下肢浮腫，伴腹脹，食欲減退，時有低血糖現(xiàn)象，未重視復查化驗指標，自行對癥，利尿治療。1個月前患者出現(xiàn)呼吸困難，關節(jié)疼痛而入院。病程中無發(fā)熱，無皮疹，無脫發(fā)，無藥物過敏史，無傳染病病史，無風濕性疾病史。

體格檢查：T 37.2℃，P 96次/分，R 22次/分，BP 150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清晰，精神不振，半坐位，無貧血貌，雙眼瞼水腫，無蝶狀紅斑，頸軟，甲狀腺無腫大，雙肺底呼吸音弱，未聞及干、濕性啰音，心音低鈍，律整，心界正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部飽滿，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音（+），雙腎區(qū)可及扣痛，雙下肢水腫，四肢關節(jié)略腫脹，無畸形，壓痛明顯，肌力正常，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查：在我院化驗的相關檢查結果：血常規(guī)：Hb 101g/L，WBC 3.86×109/L，RBC 3.56×1012/L，PLT 14×109/L。尿常規(guī)：蛋白：++++，紅細胞：56個/高倍視野，畸形率：80%，尿糖：++， 24h尿蛋白定量：3.76g，以中分子蛋白為主。血生化檢查：BUN 18.2 mmol/L，Cr 180 umol/L。肝功能：血漿總蛋白52g/L，白蛋白22g/L，空腹血糖12.8mmol/L，餐后2h血糖18.6mmol/L，抗核抗體1∶100，雙鏈DNA抗體：1∶256，補體C30.48 g/L，補體C40.18 g/L，其余陰性。B超示：雙腎大小正常，實質回聲增強。腎活檢（中國醫(yī)科大學）提示：光鏡：大部分腎小球表現(xiàn)中度彌漫性系膜細胞增殖及系膜基質增生伴局部毛細血管內增生。免疫熒光：IgG（+++），IgA（++），IgM（++），C3：（+++），Ca：（+++）。沿系膜區(qū)及基底膜呈顆粒狀或團塊沉積，電鏡：腎小球基底膜彌漫性增厚，內皮下可見束帶狀大塊高度電子致密物沉積，系膜細胞及系膜基質增生明顯小動脈壁玻璃樣變性。

臨床診斷：①2型糖尿病、糖尿病腎病；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡；③狼瘡性腎炎；④腎病綜合征；⑤急性腎功能衰竭。

治療經過：首先給予控制血糖，給以諾和靈（30R）18單位、14單位早晚兩次皮下注射，同時給以低分子肝素鈣3000單位早晚兩次皮下注射，口服百令膠囊5粒，日3次免疫調節(jié)治療，同時給以嗎替麥考酚酯1.0g，日二次口服誘導治療，間斷利尿，每天監(jiān)測血糖，一周后患者血糖明顯降低，空腹血糖：7.2 mmol/L，餐后血糖：10.8 mmol/L，患者呼吸困難癥狀好轉，仍有四肢關節(jié)痛，下肢浮腫，給以口服潑尼松50mg/天，3d后血糖上升，加大胰島素用量，繼續(xù)口服激素治療，其余藥物不變，入院3周后，復查腎功恢復正常，監(jiān)測血糖變化，根據血糖變化調整胰島素用藥，胰島素用到24單位，20單位時血糖不再繼續(xù)上升，回家治療，8周后來院復查空腹血糖：7.8 mmol/L，尿蛋白：++，呼吸平穩(wěn)，四肢關節(jié)痛緩解，潑尼松開始減量，每周減10mg/d，尿蛋白維持至++。

體會：系統(tǒng)性紅斑狼瘡本身治療起來相對困難，男性患者少發(fā)，而男性糖尿病患者并發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的就更加少見，治療起來更有相互抵觸之處，該患者糖尿病病史多年，5年前出現(xiàn)蛋白尿，一年半前出現(xiàn)浮腫，說明患狼瘡前就有糖尿病腎病，故腎臟病是雙重受累的結果。激素治療是狼瘡性腎炎治療最有效的藥物之一，但卻能直接導致血糖升高，但為緩解腎功能進一步惡化，我們早期在積極控制血糖基礎上，足量應用激素，雖有一定危險，但我們密切監(jiān)測血糖，治療效果滿意，后期激素減量后，胰島素用量也有所減少，追蹤觀察患者半年后停用激素，但仍有兩個加號的蛋白尿，令人欣慰的是患者腎功能沒能進一步惡化，所以我們臨床醫(yī)師，更應以積極的態(tài)度治療復雜病例。

R587.2

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：1671-8194（2013）04-0307-02